Читать книгу "Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье - Александр Леонидович Мясников"

дорогие, да не везде доступные, но появились!

Мы лечим всех. Конечно, есть факторы, влияющие на эффективность, но в целом результаты отличные!

Эти препараты за прошедшие годы тоже эволюционировали, и сегодня наиболее популярны и эффективны 2 комбинации (у пациентов, у которых пока не развился цирроз или печеночная недостаточность):

1. Эпклюза – так называется комбинация 2 противовирусных препаратов: (Sofosbuvir and velpatasvir, Софосбувир и Велпатасвир). Длительность приема 12 недель.

2. Мавирет. Maviret – это комбинация Glecaprevir/pibrentasvir (Глекапревир/Пибрентасвир). Длительность приема 8 недель.

Эти два режима имеют очень высокую эффективность независимо от генотипа вируса. Степень устойчивого вирусологического ответа – более 95 процентов среди лиц, проходящих такую противовирусную терапию впервые.

Выбор между двумя комбинациями в первую очередь может быть ограничен доступностью препаратов.

Различия в способах применения также могут повлиять на выбор пациента.

• Софосбувир/велпатасвир дается в виде одной комбинированной таблетки один раз в день с пищей или натощак в течение 12 недель.

• Глекапревир/пибрентасвир дается в виде трех комбинированных таблеток один раз в день с пищей в течение 8 недель.

Некоторые пациенты отдают предпочтение более короткому режиму приема, в то время как другие предпочитают принимать 1 таблетку, а не три! Некоторые пациенты предпочитают режим, когда таблетку можно принимать без учета питания.

На коробках обоих препаратов размещено следующее предупреждение:

«Проверьте всех пациентов на наличие признаков текущей или предыдущей инфекции вируса гепатита В перед началом лечения софосбувиром/велпатасвиром. Сообщалось о реактивации вируса гепатита В у пациентов, инфицированных одновременно вирусом гепатита и С и В, которые проходили или завершили лечение противовирусными препаратами прямого действия от гепатита С и не получали противовирусную терапию против гепатита В. Некоторые случаи привели к фульминантному гепатиту, печеночной недостаточности и смерти. Контролируйте пациентов, инфицированных вирусами гепатита В и С одновременно во время лечения гепатита С и последующего наблюдения».

В аннотации другие еще предупреждения: совместное введение не рекомендуется с амиодароном, некоторыми антисудорожными препаратами (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, окскарбазепин), рифамицинами, некоторыми антиретровирусными препаратами против ВИЧ.

Кроме того, снижение кислотности желудка снижает абсорбцию велпатасвира, желательно избегать совместного приема с препаратами типа Омепразола и схожими.

Альтернативными режимами являются*:

• Софосбувир плюс даклатасвир – дают в виде двух отдельных таблеток;

• Ледипасвир-софосбувир – это режим один раз в день в течение 12 недель;

• Эльбасвир-гразопревир – это режим один раз в день в течение 12 недель.

При гепатите В несколько другой набор противовирусных препаратов, также весьма эффективный: интерферон альфа, инъекции 4–6 месяцев по 3 раза в неделю, или тот же пегинтерферон плюс лавимудин – таблетки ежедневно (курс до одного года применения), адефовир, энтекавир, телбивудин…

Ну и, конечно, у врачей в отношении вируса гепатита В есть неубиваемый козырь – эффективная вакцина!

Вирусы гепатита поражают не только печень. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов довольно разнообразны. Это и поражение почек, суставов, кожи, щитовидной железы и проч. Вот эти болезни.

Во-первых, криоглобулинемия.

Криоглобулины – это белки, которые осаждаются из сыворотки крови при низкой температуре и растворяются при повторном нагревании. Наличие криоглобулинов в крови может указывать на криоглобулинемию – состояние, которое может быть связано с различными заболеваниями, включая инфекционные, аутоиммунные и другие.

Криоглобулины, оседая на стенках сосудов, вызывают их воспаление – васкулит – и снижение артериального кровотока. Это ведет к поражению почек, суставов, кожи, опять же печени. И в подавляющем большинстве случаев причина криоглобулинемии – вирус гепатита С.

Хорошо известна связь между гепатитом С и онкологическим заболеванием крови – лимфомой. Причем при лечении гепатита С противовирусными препаратами риски лимфомы также снижаются.

Кожная порфирия – Porphyria cutanea tarda – это заболевание, вызывающее накопление порфиринов в печени, а также в крови. Порфирины – химические соединения, которые участвуют в строении гемоглобина. Накопление порфиринов вне их функции характеризуется хроническими волдырями, светочувствительностью кожи; воздействие солнца и незначительные травмы могут привести к эритеме кожи и пузырчатке.

Бессимптомные аутоантитела – антитела, которые путают сигнал «свой-чужой» и перенацеливаются на ткани собственного организма. Аутоантитела распространены у пациентов с хронической инфекцией гепатитом С. Антинуклеарные антитела, антитела ревматоидного фактора, антикардиолипиновые антитела, антитела к гладким мышцам или антитела к щитовидной железе обнаруживаются у 40–65 процентов пациентов с гепатитом С. Хотя антитела часто присутствуют в низких титрах, аутоиммунный гепатит и заболевания щитовидной железы (в первую очередь гипотиреоз) тесно связаны с гепатитом С.

Инфекция вирусом гепатита С повышает риски сахарного диабета. Метаанализ 34 исследований показал, что риск был увеличен почти на 70 процентов у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, по сравнению с неинфицированными контрольными группами. Риск также был повышен по сравнению с пациентами с хронической вирусной инфекцией гепатита В.

Инфекция вируса гепатита С может быть связана с целым рядом различных офтальмологических расстройств, включая сухость глаз, язвы роговицы, увеит, склерит, кровоизлияния в сетчатке.

Заболевание почек – гломерулонефрит – может возникнуть у пациентов с хронической инфекцией гепатита С. Патогенез, по-видимому, связан с отложением иммунных комплексов, содержащих антитела к вирусу гепатита С.

Клинические рекомендации рекомендуют скрининг на заболевание почек сразу при диагностике гепатита С, а затем ежегодно.

Пациенты с гепатитом С также чаще подвержены переломам (снижение минеральной плотностью костей – «печеночная остеодистрофия» – вероятно, в результате хронического воспаления). И артриты. Они отмечаются у 2–20 % пациентов с гепатитом С.

Заболевание щитовидной железы – гипотиреоз – часто встречается пациентов с гепатитом С. Настолько, что при диагнозе гепатита С надо проверять функцию щитовидной железы.

Гепатит E

Не так давно мы и не слышали о таком.

По течению похож на гепатит А, хотя бывает и в тяжелых и хронических формах. Честь открытия вируса гепатита Е принадлежит советским ученым (см. выше).

По оценке ВОЗ, вирус гепатита Е вызывает 20 миллионов новых инфекций ежегодно, из них 3 миллиона клинически значимых случаев острого гепатита. И в год на счету вируса гепатита Е более чем 55 000 смертей. Инфекцию вирусного гепатита Е можно встретить везде по миру.

Хотя уровень заболеваемости вирусом гепатита Е заметно выше в развивающихся странах, он также широко распространен в некоторых частях Европы, в частности в Германии, Франции, Нидерландах и Швейцарии. В 2017 году Европейский центр по предотвращению и контролю заболеваний сообщил об увеличении числа подтвержденных случаев гепатита Е в Европе: с 514 случаев в 2005 году до 5617 случаев в 2015 году.

Вспышка гепатита Е в регионе озера Чад в Африке была зарегистрирована в 2017 году. Вспышка впервые была отмечена в Нигере, где в