Читать книгу "На нервной почве. Познавательная медицинская мифология - Павел Бранд"

Дисциркуляторная энцефалопатия. Особый случай

Оговоримся сразу: этот диагноз абсолютно реально существующий. И в компании несуществующих болезней стоит особняком. К сожалению, случилось так, что его тоже превратили в диагноз-«помойку». Дело в том, что точно до сих пор никто так и не определил эту патологию и не придумал, как правильно и более точно назвать это состояние. В нашей советской традиции неврологи называют его дисциркуляторной энцефалопатией. В Европе это диагностируют как болезнь малых сосудов. В Америке – называют умеренно-когнитивным расстройством или сосудистой деменцией. Как видим, в обороте врачей целый ряд названий, которые можно было бы применить, и тем не менее ни одно из них не является окончательно правильным и точно отражающим происходящее. Именно поэтому на этот синдром сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии валят все что ни попадя… Чуть что – сосуды плохие… Таким образом разумный, уместный термин оказался «запомоен» неправильными формулировками.

Его превратили в еще одного ничего не объясняющего и дезориентирующего как пациентов, так и врачей «козла отпущения» неврологии. Это своего рода «вегетососудистая дистония пожилых». Обычно ведь вегетососудистую дистонию ставят молодым людям в переходном возрасте, связанном с массой новых ощущений и переживаний, – идеальная почва для формирования психосоматических нарушений. Однако как мы уже разобрали в этой главе, симптомы ее не имеют однозначной связи с возрастом. И если примерно те же симптомы возникают у пожилых (с поправкой на возраст и сопутствующие проблемы и акценты): головная боль, головокружения, неустойчивость, забывчивость, нарушения внимания, иногда и нарушения походки – все это сваливают на энцефалопатию. Хотя на самом деле под этим могут скрываться и оставаться без должного внимания вполне реальные эпизоды доброкачественного позиционного головокружения, о котором мы поговорим в главе, посвященной головокружениям, головные боли напряжения, мигрени, которые мы разбираем в мифах о головной боли. И, в отличие от других «несуществующих» болезней, здесь могут скрываться вполне понятные и очевидные расстройства, связанные именно с дисциркуляторной энцефалопатией.

Развести их довольно сложно. Конечно, проще сказать: ну что вы хотите – возраст! (Тем более, что пациент, как правило, и сам так считает…) И назначить совершенно бесполезное лечение теми же самыми нейропротекторами, средствами для усиления мозгового кровообращения. А для наиболее обеспокоенных и ответственных – раз в полгода капельницы, которые на самом деле только вредят и никому не помогают.

Почему я против этих, казалось бы, безобидных и общеукрепляющих капельниц? Дело даже не в том, что от вливаемых витаминов и нейропротекторов в капельницах будет какой-то ощутимый вред здоровью, а в том, что человек раз в полгода вынужден ложиться в больницу, и это само по себе неправильно. Лежание в больнице без острой необходимости никому не добавляет здоровья. Да и внутрибольничной инфекции никто не отменял. Нередко люди сами замечают, что из больницы выписываются с худшим самочувствием и в худшем состоянии, чем при госпитализации.

Следующий момент может шокировать сторонников такой регулярной «разумной профилактики»: препараты, широко рекомендуемые для этих целей, обладают недоказанной эффективностью и неизведанной безопасностью. Вливание их в существенном количестве действительно может вызывать некие осложнения. То есть эффект их не нулевой и не плацебо, напротив, он может быть отрицательным. Однако традиции и консерватизм в отечественной медицине чрезвычайно сильны, и этот фактор небезобидности популярных старых средств практически никогда не учитывается. Например, один из часто применяемых для этих целей препарат – трентал. На самом деле он у пожилых людей вызывает так называемый синдром обкрадывания по малому кругу кровообращения. Иными словами, он может давать прямо противоположный эффект: за счет того, что он влияет на периферическое кровообращение (в малых сосудах), он ухудшает центральное кровообращение. И вызывает в числе прочего недостаточность мозгового кровообращения. Здесь есть, скажем так, свои нюансы.

Эта энцефалопатия, которой можно объяснить все, не объясняя ничего, имеет еще пару имен: хроническая ишемия головного мозга, вертебробазилярная недостаточность, о которой мы говорим в мифах о головокружении, – непонятный диагноз, когда что-то явно не в порядке, но никто не знает, как точно обозначить.

При этом в России выделяют три степени дисциркуляторной энцефалопатии. Если переложить это на вменяемые, адекватные современной медицине термины, то получится, что первая степень дисциркуляторной энцефалопатии – это легкие нарушения в неврологическом статусе, например, легкая забывчивость, трудности при усвоении нового материала, отсутствие четких изменений в неврологическом статусе.

Вторая степень – это уже умеренное когнитивное расстройство, первые признаки сосудистой деменции вследствие поражения белого вещества головного мозга из-за недостаточности кровообращения, например, в результате артериальной гипертензии. По сути – это как немые инфаркты или инсульты – они могут никак себя не проявлять. Вторая степень – это уже умеренное когнитивное расстройство, первые признаки сосудистой деменции вследствие поражения белого вещества головного мозга из-за недостаточности кровообращения. С появлением методов нейровизуализации (МРТ) стало понятно, что существуют так называемые немые инфаркты или очаги в головном мозге, которые не проявляются острым инсультом. Так показано, что примерно 25 % пациентов старше 80 лет имеет более одного немого очага в головном мозге. Понятно, что распространенность такого бессимптомного поражения сосудов головного мозга выше, чем инсульта: ученые подсчитали, что примерно в соотношении 1 к 10. Эти нарушения уже не являются безобидными, а приводят к снижению памяти, ослаблению внимания, рассеянности, часто раздражительности. На этом этапе невролог в результате нейропсихологического тестирования (применения специальных тестов) может выявить нарушения. Это умеренное когнитивное расстройство. Его отличие от деменции – сохранность повседневной активности, а также критики.

А третью степень дисциркуляторной энцефалопатии принято обозначать уже как сосудистую деменцию с явными когнитивными расстройствами, с нарушением адаптации, памяти, концентрации внимания, ориентировки, тазовых функций и походки. Это и есть та самая деменция, которой все так боятся. Следует заметить, что этот вариант деменции существенно отличается от всем известной болезни Альцгеймера, а также от других видов деменции. Сосудистая деменция возникает как следствие нарушения кровоснабжения головного мозга.

Таким образом, дисциркуляторная энцефалопатия – это целый комплекс расстройств от практически полного здоровья до тяжелой прогрессирующей болезни, которая фактически не поддается лечению.

10 мифов о головокружении

Миф № 1

Меня качает, шатает, заплетаются ноги, бросает из стороны в сторону – у меня головокружение!

Разберемся, какое? Если состояние не сопровождается ощущением вращения предметов вокруг вас или ощущением собственного движения в пространстве, то у вас, вероятно, неустойчивость, или ложное (несистемное) головокружение. Сама по себе неустойчивость может быть симптомом разнообразных состояний и заболеваний от алкогольного опьянения легкой степени до поражения мозжечка или периферических нервов. Именно поэтому не стоит путать эти понятия и, соответственно, запутывать врача, который будет пытаться лечить истинное головокружение. В неврологии диагностика максимально завязана на субъективные ощущения пациента, поэтому очень важно, чтобы врач и пациент как следует понимали друг друга и называли бы одними и теми же словами одни и те же симптомы и явления.