Читать книгу "9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин - Елена Березовская"

Впрочем, если отмечаются повторные случаи гемолитической болезни плода, отцу не помешает пройти анализ на выявление определенного вида генов, чтобы спрогнозировать вероятность того, что будущий ребенок унаследует ту или иную комбинацию генов в отношении группы крови и резус-фактора.

В настоящее время ученые проводят испытания теста, позволяющего определять группу крови ребенка задолго до рождения. В отдельных странах Европы такие тесты уже применяются на практике. Механизм их действия основан на том, что клетки плода попадают в кровяное русло матери и ее ткани с самого начала беременности. Современная медицина может выявить эти клетки в сыворотке крови матери, определить наличие ряда хромосомных заболеваний, пол и группу крови ребенка.

Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител к эритроцитам ребенка, попавшим в ее кровяное русло. Предупредить попадание туда эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество некоторых процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должно быть сведено к минимуму.

Выработка материнских антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Механизм действия введенных антител изучен не до конца, но предполагается, что они связываются с эритроцитами плода, которые попадают к кровяное русло матери (чаще всего в родах или во время инвазивных процедур), и ее собственная защитная система не успевает среагировать на чужеродные эритроциты. Проще говоря, первичная иммунная реакция матери подавляется. Антирезусный иммуноглобулин начали применять в 1963 году, что позволило значительно снизить уровень сенсибилизации женщин.

Если в крови женщины обнаружены антитела, важно выяснить, насколько их уровень опасен для плода.

Титр антител до 1:4 считается нормой.

Титры 1:8 для антител к антигену Kell и 1:32 – к антигену D, а также к ряду других считаются критическими в отношении развития водянки плода. Необходимо внимательно следить за состоянием ребенка с помощью УЗИ, а также за ростом титра антител.

Все анализы на антитела – и первый, и повторные – нужно проходить в одной и той же лаборатории. Дело в том, что разные лаборатории пользуются разными реактивами и методами для определения уровня антител. Так что результаты анализов, проведенных в разных лабораториях, могут показать разные уровни антител в крови одной и той же женщины.

Если титр антител долго держится на одном уровне, это хороший прогностический признак: скорее всего, исход беременности будет положительный. Если титр увеличивается в 4 раза за несколько недель, то необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода. С 15 недель беременности таким женщинам рекомендуется пройти забор околоплодных вод и крови плода, что позволит определить генотип ребенка, его группу крови и исключить ложноположительный результат титра антител, что тоже иногда бывает из-за специфики генного набора матери.

Как узнать, требуется ли вам введение антирезусных антител?

1. Если у вас резус-отрицательная кровь, независимо от того, какой резус-фактор у отца ребенка, вам необходимо сдать кровь для анализа на антирезусные антитела между первым визитом к врачу и 18–20 неделями. Раннее определение титра антител проводится, только если у женщины уже были случаи резус-конфликта или рождения детей с гемолитической болезнью.

2. Если титр составляет до 1:4, то повторный анализ крови на антитела следует пройти на 28-й неделе беременности или раньше при обнаружении отклонений в развитии плода.

3. Если на 28-й неделе титр составляет 1:4 и меньше, необходимо ввести первую дозу антирезусного иммуноглобулина (вакцины). Эта вакцина безопасна для беременных женщин.

4. Если титр до 20 недель больше 1:4, то титр антирезусных антител дополнительно определяется раз в одну-две недели или чаще (это зависит от динамики его роста и состояния плода).

5. Если у вас обнаружены антитела, необходимо следить за состоянием плода с помощью УЗИ (раз в одну-две недели), в том числе доплер-УЗИ (после 24 недель). Если состояние плода ухудшается, нужно провести внутриутробное переливание крови. Если такой возможности нет, следует обсудить вопрос о родоразрешении. Выжидательная тактика может привести к гибели ребенка.

6. После родов важно провести профилактику резус-конфликта в будущем. Для этого в течение 72 часов определяют группу крови новорожденного. Если она резус-отрицательная, во второй дозе вакцины вы не нуждаетесь. Если же она резус-положительная, вам введут антирезусные антитела при отсутствии у вас собственных антител.

Если у женщины во время беременности обнаружены антитела, вводить антирезусный иммуноглобулин бесполезно.

7. В антирезусной вакцинации нуждаются женщины с резус-отрицательной кровью после искусственного прерывания беременности, проведения ряда процедур (забор околоплодных вод, забор ворсин хориона и др.), внематочной беременности, диагностированного самопроизвольного выкидыша. После введения антител их уровень в кровяном русле женщины быстро понижается до минимальных титров в течение нескольких дней или недель.

В лечебных учреждениях многих стран профилактику антирезусной аллоиммунизации проводят в обязательном порядке. Но в Восточной Европе самим женщинам или их родственникам нередко приходится мотаться по аптекам в поисках антирезусного иммуноглобулина. Зачастую они не знают, как точно называется препарат, сколько ампул нужно купить, в какой дозе вводить. Такого не должно быть, но случается каждый день.

Название лекарственного препарата, как и страна-изготовитель, не имеет значения. Главное, чтобы он содержал антирезусные иммуноглобулины и предназначался для профилактики антирезусной сенсибилизации. Если фармацевт не может вам помочь, уточните в женской консультации или роддоме, какие препараты используют врачи в вашей местности и где можно приобрести антирезусный иммуноглобулин. Не советую покупать его с рук: во-первых, никто не даст гарантии, что вы приобрели именно тот препарат, который вам необходим (причем качественный и с нормальным сроком годности); во-вторых, вы рискуете заплатить гораздо больше, чем вакцина стоит в действительности.

В разных лечебных учреждениях антирезусный иммуноглобулин могут вводить в разных дозах. Но, как правило, при выборе дозы врачи ориентируются на следующие расчеты: 20 мг (100 МЕ) анти-D-иммуноглобулина могут нейтрализовать 1 мл эритроцитов или 2 мл крови плода или ребенка, попавших в кровяное русло матери. Обычно во время родов в кровяное русло матери попадает не более 15 мл крови ребенка (чаще всего 0–5 мл), крайне редко – до 30 мл. Разработан также тест, позволяющий вычислить, сколько крови плода попало в организм матери, но в большинстве лечебных учреждений его не проводят. Принято считать, что для нейтрализации случайно попавших в кровяное русло матери эритроцитов плода необходимо до 300 мг (1500 МЕ) антирезусного иммуноглобулина. В некоторых странах используют меньшие дозы: от 100 до 250 мг. Обычно первую дозу, равную 100–300 мг, вводят между 28-й и 34-й неделями (желательно в 28 недель), если группа крови ребенка неизвестна и в крови женщины отсутствуют антитела. Следующую дозу (200–300 мг) вводят в течение 72 часов после родов, если у ребенка оказался положительный резус-фактор.