Читать книгу "Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин"

58-летнему кучеру, страдавшему раком пищевода, под хлороформом подшили желудок к разрезу брюшной стенки. Но через час после операции при кашле больного желудок оторвался и ушел в брюшную полость. Снова был дан хлороформный наркоз и подтянутый желудок был ущемлен браншами зажима, оставленного до пятого дня, когда ущемленный участок омертвел. Тогда вставили канюлю и начали кормить больного. Смерть последовала на 10-й день от неполного сращения и перитонита.

За 30 лет (1849–1879) из 33 больных, подвергшихся гастростомии в различных странах Европы и Америки, только один прожил 40 дней и десять — по 20 дней. И только в 1876 г. французский хирург Верней (Verneuil), вооруженный листеровской антисептикой, добился, наконец, успешного результата гастростомии у больного с Рубцовым сужением пищевода вследствие ожога. Больной прожил 15 месяцев и умер от чахотки.

И почти в то же самое время первая гастростомия в России была сделана в Москве Владимиром Федоровичем Снегиревым.

* * *

Листеровская антисептика открыла новые, небывалые возможности для хирургии. Заново начала разрабатываться на новой основе и вся брюшная хирургия. Воскресли забытые эксперименты Меррема и возникли целые серии экспериментальных работ по желудочной хирургии. Гуссенбауер, Винивартер, Черни, Кайзер, Скриба (Gussenbauer, Winiwarter, Czerny, Kaiser, Scriba) при соблюдении «всех листеровских требований» производят на собаках и кошках всевозможные эксцизии и резекции желудков, правда, с громадной смертностью.

Гораздо дальше шли исследования Л. Фидлера. Как видно из его диссертации[2], в течение двух предшествующих лет Фидлер сделал 12 операций на собаках, стремясь в максимальной степени приблизиться к условиям человеческой патологии. Для этого он сначала экстирпировал один привратник и лишь при вторичных операциях производил широкую резекцию желудка. «Если потом, по окончании выздоровления животного, у которого резецирован привратник или вся pars pylorica, — писал Фидлер, — предпринять вторичную резекцию той же части желудка, то мы приблизительно будем оперировать среди таких же условий, с какими встречаемся на операционном столе».

Итак, все экспериментальные работы клонились к тому, чтобы изучить возможность резекций желудка при антральном и пилорическом раке. Вопрос достаточно назрел. Решение его ясно приближалось. Недаром на VI конгрессе германских хирургов в апреле 1877 г., на котором результаты гастростомии являлись главным программным вопросом, Бильрот произнес следующее: «Я все-таки думаю, что резекция желудка имеет свое будущее и вот почему: если мы можем безопасно накладывать свищ, можем рукой ощупывать желудочную карциному и при этом можем кое-что сказать об ее распространении, то что же теперь остается невозможного?». А Шенборн (Schonborn) к этому добавил: «Я верю в мечту сделать попытку экстирпации привратника… Что такая экстирпация возможна, не подлежит никакому сомнению. Но насколько велико окажется будущее, я не берусь определить».

Честь и заслуга первой резекции желудка при антральной карциноме принадлежит французскому хирургу Пеану, который выполнил ее 9 апреля 1879 г. в присутствии десяти врачей.

Теодор Бильрот

«Не довольствуясь вскрытием желудка для удаления инородных тел и образования желудочных свищей в случаях непреодолимых сужений пищевода, хирурги, — писал Пеан, — не побоялись предложить вырезывание опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно раковых, как наиболее частых. Мы назвали эту операцию „gastrectomie“».

«Лично я, — продолжал Пеан, — мало склонен производить резекции желудка при раковых опухолях. Нужно было настойчивое желание больного, страдавшего органическим сужением привратника, которое было столь значительно, что в течение нескольких недель никакая пища не могла проходить. Крайняя степень истощения и перспектива неминуемой смерти от голода: в три месяца больной потерял 34 кило, т. е. одну треть своего веса. К этому прибавились жестокие боли, упадок духа, отвращение ко всем врачебным советам, преподанным целым сонмом известных врачей, но без всякой пользы, и твердое намерение больного кончить самоубийством, если мы не предпримем немедленно мер к избавлению его от невыносимого положения».

«Разрез был сделан по средней линии в пять поперечных пальцев выше пупка и на столько же ниже его. Растянутый желудок занимал всю брюшную полость, образуя над кишечником род раздутого бурдюка, видимого только с передней поверхности. Осторожно оттягивая к средней линии partem pyloricam, констатировали наличие валикообразной опухоли, центр коей соответствовал привратнику. В соседней части большого сальника, на уровне большой кривизны, обнаружилось продолжение новообразования в виде маленьких неправильных долек, которые переходили на сальник».

«Мы вырезали часть желудка и кишки выше и ниже опухоли; благодаря нашим кровоостанавливающим пинцетам, эта резекция произведена до известной степени a sec. Затем мы отделили часть пораженного сальника, держась дальше от новообразования, но не удаляя тканей напрасно. Сшивая стежками узловатого шва края разреза желудка и двенадцатиперстной кишки, мы старались сблизить друг с другом перитонеальные поверхности ввороченных краев разреза на возможно большем протяжении. Этот момент операции оказался труднее, нежели в какой-либо другой части пищеварительного канала, ибо стенка двенадцатиперстной кишки была истончена, атрофирована; разрез ее по окружности был гораздо уже, чем разрез желудка, стенка которого была гипертрофирована».

«Все швы из кетгута; узлы первых швов были обращены в просвет кишки. С целью воспрепятствовать жидкости, оставшейся в желудке, попадать в брюшную полость в него был вколот близ места разреза длинный троакар, через который при методических выжиманиях и хлороформной рвоте вытекала жидкость, содержащая остатки пищи (тапиока, щавель), съеденной несколько дней назад и непереваренной, как будто желудочный сок потерял свои пищеварительные свойства».

«Благодаря искусству помощников, зажимавших пальцами открытые концы перерезанной пищеварительной трубки, ни одна капля жидкости не попала в брюшную полость и можно было спокойно зашить стенки живота без туалета брюшины».

«Операция длилась два с половиной часа. Первые два дня кормление ограничивалось питательными клизмами. Было несколько чисто слизистых рвот с примесью желчи. Per os пища дана к концу второго дня; большая часть ее удержалась».

«Пульс к концу третьего дня с 96 дошел до 108–112, малого наполнения. Думая, что слабость больного зависит исключительно от продолжительного голодания и что на поднятие сил больного питанием per os и per anum недостанет времени, врачи Brochin et Bernies при помощи М. Mathieu влили в среднюю локтевую вену 50 граммов крови. Непосредственно вслед за этим пульс поднялся, сделался более полным, но остался частым».

«На следующее утро пульс снова ослаб. Новое вливание крови. Тотчас пульс со 130 упал до 110, сделался полным, ритмичным. Силы и настроение больного улучшились. Per os и per clismam введена жидкость, возможно питательная».