Читать книгу "Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье - Александр Леонидович Мясников"

Отравление парацетамолом – не случайность, а печальная статистика.

Особенно часто диагностируется у детей.

У детей максимально допустимая доза рассчитывается по весу: младенцы, дети и подростки – от 10 до 15 мг/кг каждые 4–6 часов по мере необходимости (не превышать 5 доз в течение 24 часов; максимальная суточная доза: 75 мг/кг/день не должна превышать 4000 мг/день). Вот только прошло по новостям, как в Бурятии мама бесконтрольно давала 2-летнему малышу парацетамол и того еле успели привезти в больницу с острым токсическим поражением печени. Теперь он ждет пересадки печени. Сухая статистика говорит, что смертность в таких случаях 30 %, и 50 % спасенных должны ждать пересадки печени – это их единственный шанс выжить и далее.

На самом деле описанный случай – не трагическая случайность, а скорее правило!

Отравления парацетамолом происходят с удручающей частотой!

Казалось бы, ну что сложного: посмотрел дозировку на упаковке – 500 или 1000 миллиграммов и принимаешь максимально либо 8, либо 4 таблетки в день.

Да, так бы и было, но! Парацетамол входит как основное действующее вещество в СОТНИ комбинированных препаратов: таблеток, сиропов и порошков.

Пенталгин, терафлю, максиколд, ибуклин, антигриппин, фервекс, триган, цитрамон, эффералган и проч., и проч., и проч. Конца этому перечислению нет.

Например, в США в 2010 году было выписано более 130 миллионов рецептов на препараты, содержащие парацетамол. И – внимание! – не менее 6 процентов таких рецептов превысили максимальную суточную дозу ацетаминофена (парацетамола) в 4000 мг. (Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opioid prescription combinations: an observational study. Clark R, Fisher JE, Sketris IS, Johnston GMBMC Clin Pharmacol. 2012;12:11. Epub 2012 Jun 18)

То есть жизнь 78 тысяч человек была поставлена американскими врачами под прямую угрозу!

Но это «цветочки». Все эти препараты во всем мире покупают в аптеках (а где-то и в супермаркетах) свободно, без рецепта!

Вы сами скажите: вы знали, что в перечисленных мною препаратах (мизерной названной мною части) содержится парацетамол?

Вот-вот… И те не знали, которые ждут пересадки печени…

Они принимали парацетамол, как и положено, – не более 4 таблеток и плюс порошок со вкусом лимона или малины плюс знакомый с детства цитрамон и еще таблеточку от боли в горле. Итого суммарная доза парацетамола, принятого по сути вслепую, может быть просто чудовищная!

Практический вывод: всегда (ВСЕГДА!) читайте состав жаропонижающего или обезболивающего препарата – там почти наверняка будет парацетамол! Чтобы избежать беды, подсчитывайте суммарную дозу.

Статины

Изначально предполагалось, что статины могут быть токсичны для печени. Неудивительно, ведь статины именно в ней и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги при приеме статинов! (Оно встречается у 0,5–3 % людей, принимающих статины, особенно в первые месяцы приема). В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно приниматься 3-кратное превышение нормы. (Некоторые говорят о 10-кратном повышении!) Другое дело, что очень мало врачей осмелится продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и общей популяции.

Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) или нет? Это вопрос пациентов, врачи – те, кто знает про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет Правастатин («Правокол»). Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже незначительно повышены. Опять же это Правастатин (у него наименьший риск) в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «У меня больная печень, но я хочу принимать статины!», и грамотно и плотно вас опекал!

Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче… Прежде чем искать объяснения этим явлениям, начинают шерстить полученные данные: биостатистика – сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае, работы в этом направлении продолжаются.

У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза – ослабления структуры кости, наблюдающееся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии – чего в ней больше, вреда или пользы.

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.

Теперь внимание мужчинам: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к Виагре и Сиалесу!

Кордарон (Амиодарон)

Вызывает аномальные результаты тестов функции печени у 15–50 % пациентов. Спектр повреждения печени широк, от изолированных бессимптомных повышений трансаминаз до фульминантного расстройства. Гепатотоксичность обычно развивается более чем через 1 год после начала терапии, но может возникнуть уже и через 1 месяц. Обычно он предсказуем, зависит от дозы. Серьезное, клинически значимое повреждение печени развивается у 5 % пациентов. В редких случаях токсичность амиодарона проявляется как алкогольная болезнь печени. Важно отметить, что амиодарон имеет очень длительный период полураспада и поэтому может присутствовать в печени в течение нескольких месяцев после прекращения терапии.

Вольтарен (Диклофенак)

НСПВС – вызывает повреждение печени чаще у женщин пожилого возраста. Повышение уровня трансаминаз происходит примерно у 15 % пациентов, получавших диклофенак. Значимые (в 3 раза превышающие верхний предел нормы) повышения уровня АЛТ или АСТ происходят примерно у 2 % пациентов в течение первых 2 месяцев лечения. У пациентов, получающих длительную терапию, уровни