Читать книгу "Понимать риски. Как выбирать правильный курс - Герд Гигеренцер"

В чем вред?

Теперь давайте выясним, какой вред может нанести подобное обследование. Во-первых, женщины, не страдающие раком груди, могут испытать ложную тревогу и оказаться вынужденными сдать пробу на биопсию. Подобное происходит примерно с 100 из каждой 1000 женщин, регулярно делавших маммографию. Огромное количество женщин пострадало от этой процедуры и от связанных с нею стрессов. Получив сигнал ложной тревоги, многие из них не могли прийти в себя по нескольку месяцев, испытывали проблемы со сном, сложности в отношениях с родственниками и друзьями. Во-вторых, женщины, у которых рак груди непрогрессирующий или медленно прогрессирующий и которые сами никогда бы не заметили у себя этого заболевания, часто подвергаются лапэктомии, мастэктомии, токсичной химиотерапии или другим внешним воздействиям, не приносящим им пользы, а лишь снижающим качество их жизни. Это происходило примерно с 5 из каждой 1000 женщин, подвергавшихся скринингу. Помимо временного вреда (облысение, тошнота и анемия), более серьезные последствия химиотерапии могут проявляться в постоянной утомленности, преждевременном наступлении менопаузы и нарушении работы сердца.

Таблица фактов о маммографических обследованиях позволяет женщинам принимать осмысленные решения с учетом собственных ценностей. Когда я показал такую таблицу одному гинекологу, он отказался от своего патерналистского обращения с женщинами и начал использовать ее в своей работе. Он рассказал мне, что треть его пациенток, познакомившись с фактами, сказала «ни в коем случае», еще треть сказала «не сейчас, давайте обсудим это через пять лет», а остальные все же решили пройти обследование. Хотя таблица фактов ясно указывает на отсутствие разумных причин для того, чтобы подталкивать женщин к скринингу, я вовсе не собираюсь заменить старый патерналистский подход новым и начать призывать женщин не проходить обследование. Каждая женщина, которая хочет принять собственное решение, должна получить сведения, которые ей требуются, – без указаний о том, что ей нужно делать.

Таблица фактов – это не напечатанный мелким шрифтом перечень всех возможных побочных эффектов, вкладываемый в коробку с лекарством с целью защитить компанию от возможных судебных преследований. Она проста и понятна. Но есть и другие потенциально вредные воздействия, которые не приведены в таблице фактов, потому что надежные доказательства этих воздействий отсутствуют. Например, у некоторых женщин может развиться рак под воздействием рентгеновского облучения. По грубым оценкам, число таких женщин составляет от 1 до 5 на 10 тысяч. К тому же многие женщины испытывают боль оттого, что им приходится сильно сжимать свои груди во время рентгеновского обследования.

Как сделать пациентов более осведомленными

Понимает ли средний американец назначение таблицы фактов? Лиза Шварц и Стив Волошин из Дартмутского медицинского университета разработали таблицы фактов для лекарств, скрининга и других методов обследования и лечения. Они показали, что эти таблицы позволяют значительно лучше понимать данные медицинской статистики{187}. Например, менее 10 % людей правильно понимали абсолютный риск снижения статина, но с помощью таблицы фактов этот показатель удалось поднять до более чем 70 %. Таблицы фактов дают возможность потребителям яснее понимать, в чем заключаются выгоды и побочные эффекты, и в итоге способствуют более правильному выбору лекарств. Они также помогают ослаблять силу воздействия рекламы и медицинских новостей на врачей и пациентов. Шварц и Волошин представили Консультативному комитету по информированию о рисках при FDA результаты исследования эффективности таблиц фактов. Этот комитет единогласно проголосовал за то, чтобы FDA сделала применение таблицы фактов стандартной практикой{188}. Но эта рекомендация не носила обязывающего характера. В конце концов, после того как New York Times поместила репортаж о презентации этих таблиц, два сенатора представили конгрессу законопроект, требующий, чтобы FDA одобрила применение таблиц фактов для лекарств. Это предложение нашло отражение в новом законе о здравоохранении, введенном в действие в 2010 г. Мы могли бы порадоваться, что наконец-то это произошло. Но, к сожалению, закон не уточняет два важных момента: кто должен составлять таблицы фактов и где эти таблицы должны появляться. Вот почему мы по-прежнему не имеем таблиц фактов, вкладываемых в упаковки с лекарствами или печатаемых на рекламе медицинских препаратов.

Кто и где? Ответ на этот вопрос выглядит очевидным. Агентства-регуляторы, такие как FDA, должны составлять таблицы фактов, так как они располагают необходимыми для этого данными и уже составляли отчеты по каждому одобренному ими лекарству. Таблицы фактов должны присутствовать на вкладышах в коробках с лекарствами и в рекламе медицинских препаратов. И они должны иметься в приемной каждого врача. Тогда пациенты наконец-то получат простой доступ к ясной информации.

Инфантилизация женщин

Популярный автор Барбара Эренрайх выразила свою озабоченность инфантилизацией индустрии, занимающейся борьбой с раком груди, с помощью розовых ленточек, плюшевых мишек и прочих подобных атрибутов{189}. «Был ли феминизм вытеснен культом розовых ленточек, ассоциируемых со скринингом рака груди?» – спрашивала она. Когда бывшая первая леди Лаура Буш посетила в 2007 г. Саудовскую Аравию, как вы думаете, какой самый животрепещущий вопрос она обсуждала с местными жителями? Не право женщин водить машину, участвовать в выборах или выходить из дома без сопровождения мужчины, а «осведомленность о раке груди». Когда в 2010 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям осмелилась рекомендовать проводить регулярное маммографическое обследование не ранее достижения женщинами 15-летнего возраста, это вызвало бурю недовольства. Убежденность в пользе такого обследования укоренилась настолько прочно, что лишь немногие женщины готовы рассматривать медицинские факты, говорящие об обратном. А когда они действительно просят предоставить им такие факты, многих из них обманывают, прибегая всего лишь к 4 уловкам. Теперь вы уже можете распознавать их сами.

Уловка № 1: Не упоминать, что маммографический скрининг не снижает шансы умереть от рака. Говорить только о снижении числа смертей от рака груди.

Уловка № 2: Сообщать женщинам, что скрининг снижает смертность от рака груди на 20 % или более. Не разъяснять, что при использовании такого показателя, как абсолютный риск, это соответствует снижению числа смертей на одну на тысячу человек, так как это будет выглядеть менее впечатляюще.

Уловка № 3: Рассказывать женщинам об увеличении коэффициента выживаемости. Например: «Если вы проходите обследование и у вас обнаруживают рак груди, то ваши шансы на выживание составляют 98 %». Не упоминать показатель смертности.

Уловка № 4: Не говорить женщинам о ненужных хирургических операциях, биопсии и других издержках гиперлечения. А если вас спросят о них, то преуменьшать их вероятность.