Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Чтобы соотнести движение гигантского корабля в условиях низкой силы тяжести на Луне с собственным чувством равновесия, астронавтам было необходимо выполнить маневр в вертикальном положении. Все поражались, что Шепарду удалось сделать это безукоризненно, особенно после того, как десять лет спустя выяснилось, что положительное воздействие эндолимфатического шунтирования было полностью основано на эффекте плацебо.

Как это выяснилось? Существенной частью операции является удаление сосцевидного отростка. Он расположен за ухом и на ощупь похож на шишку. Удаление этой части кости дает доступ к крошечным полостям внутреннего уха. Было проведено исследование с участием группы пациентов, страдающих болезнью Меньера. Они тянули жребий. Половине пациентов провели полное эндолимфатическое шунтирование, другой удалили только сосцевидный отросток. Нельзя было увидеть или определить на ощупь, кто какой операции подвергся. Затем всех пациентов наблюдали в течение трех лет. Все это время ни пациенты, ни наблюдающие врачи не знали, кто перенес настоящую операцию. Подобное называется «двойным слепым исследованием», а полное название звучит как «двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование». После оценки результатов оказалось, что более чем у двух третей пациентов наступило улучшение, независимо от того, прошли они настоящую или фиктивную операцию.

Трудно оценить значение эффекта плацебо для успеха хирургии в целом. Вероятно, он более важен, чем мы предполагаем. Возможно, он более или менее значим для каждой операции. К счастью, такие операции, как в случае с Аланом Шепардом, когда воздействие целиком и полностью основывалось на эффекте плацебо, проводятся все реже благодаря двойным слепым плацебо-контролируемым исследованиям. Раньше не вели систематический учет результатов операций, и научные публикации обычно ограничивались представлением отдельных успешных случаев, а не оценкой средних показателей у большого числа пациентов. Хирурги проводили операцию в том случае, если видели, что такая операция уже давала хороший результат, и не использовали возможность критически оценивать опыт всех других пациентов, которые перенесли подобное вмешательство. Вероятно, поэтому одна плацебо-операция очень часто выполнялась на протяжении веков. Речь идет о кровопускании.

Кровопускание применялось при всех возможных недугах: при раневых инфекциях, жаре и даже сильном кровотечении. Несмотря на то что большое количество пациентов умерло не вопреки, а именно из-за кровопускания, вмешательство, должно быть, оказывало положительное влияние, иначе с ним попрощались бы значительно раньше. Правда, этот результат может заключаться в эффекте плацебо, поскольку никаких других преимуществ у такого метода лечения нет. Если бы Алан Шепард и его хирург все еще верили в кровопускание, он мог бы полететь на Луну с таким же успехом, как и после гораздо более сложной операции на внутреннем ухе.

Кровопускание было привычной работой для хирурга или цирюльника – для мужчин с ножом. Традиция, вероятно, возникла тысячи лет назад как ритуал изгнания. Лекари прогоняли злых духов (болезни), разрезав жертву, чтобы высвободить этих духов. Заставлять больных истекать кровью было сродни жертвоприношению, как, например, древние греки при возлияниях разливали красное вино по земле. Потеря крови иногда приводила к обмороку, что воспринималось как транс и проявление величайшей преданности богам. Все эти значения, вероятно, переплетаются между собой. Вплоть до Средневековья суеверные представления о злых духах играли важную роль в кровопускании. Но образованные хирурги более поздних веков подготовили «рациональное» объяснение. Они считали, что все дело в избавлении от «испорченной» болезнью или инфекцией крови. Эта кровь изолировалась от остальной с помощью жгута или турникета, размещенного на плече, и вытекала из разреза на локтевом сгибе.

Специальный нож для кровопусканий назывался «ланцет». Его особая форма должна была препятствовать созданию слишком глубокого разреза. Разрез обычно делался на локтевом сгибе, потому что на этом месте легче всего было найти вены под кожей. К сожалению, слишком близко к этому месту расположена и артерия руки. Так что, если разрез получался хоть немного глубже, кровопускание превращалось в кровопролитие. Сухожильную пластинку, которая находится между двумя кровеносными сосудами и, таким образом, обеспечивает некоторую защиту от этого осложнения, называли фасцией «grâce à dieu»[28].

Здоровое тело может восстановить потерянный после кровопускания объем крови путем производства новой в течение дня, но даже через неделю после этого запасы железа останутся ничтожными. В кровопускании действительно нет ничего полезного. Только в конце XIX века такая практика незаметно исчезла из жизни. Об этой главе в истории медицины хирурги вспоминают неохотно. Прежние врачи и хирурги не могли излечивать болезни и раны из-за недостатка знаний, и это простительно, но преднамеренно наносить пациенту смертельное повреждение просто потому, что они не могли придумать ничего лучшего, конечно, абсурдно. Возможно, кровопускание вышло из употребления именно потому, что врачи или хирурги конца XIX века, когда появлялось все больше и больше настоящих методов лечения, уже и сами перестали верить в его пользу.

Но даже по завершении эры кровопускания разрабатывались различные операции, которые мы теперь рассматриваем исключительно как плацебо-вмешательства. Так, например, в XIX веке француз Шарль Эдуард Броун-Секар, будучи уже в почтенном возрасте, вкалывал себе вытяжки из яичек морских свинок, утверждая, что это определенно имеет омолаживающий эффект. Такие эксперименты заложили основу эндокринологии, науки, которая занимается гормонами. Хирурги начали имплантировать пациентам нарезанные яички животных с целью добиться все того же омолаживающего эффекта, и результаты, как ни странно, были неплохие. Однако даже современные операции иногда связаны с эффектом плацебо, например, удаление язычка мягкого неба при нарушении сна, удаление варикозно расширенных вен при синдроме беспокойных ног, операция на диско-остеофитный комплекс при хронической боли в спине, антирефлюксная операция при боли в груди, имплантация электродов в спинной мозг при хронических болях, операция на сосудах полового члена при импотенции и лапароскопическая операция паховой грыжи у спортсменов с болями в паху. Сюда же, хотя это утверждение и является спорным, некоторые относят операцию на головном мозге при болезни Паркинсона и операции при «теннисном локте».

Зачастую, когда операция проводится из-за неясных хронических симптомов, благоприятный исход относится больше именно к эффекту плацебо, чем к реальному решению проблемы. Медицинское название симптомов, для которых не найдено никакой явной причины: e causa ignota (лат. причина неизвестна), сокращенно e. c.i. Например, хроническая боль в животе является одной из жалоб, при которой выполняются различные операции, даже если причина e. c.i. Интересно, что вмешательство представляется особенно успешным тогда, когда оно новое. То есть даже в хирургии проявляется своеобразная мода. Новое кажется лучше старого, и инновационные методы обычно выглядят более многообещающе. Так, в шестидесятых и семидесятых годах при хронических болях в животе, причину которых не могли определить, было популярно удалять здоровую слепую кишку. В восьмидесятые и девяностые годы считалось, что удаление спаек в брюшной полости облегчит беспричинную боль. Сегодня при таких симптомах модно перерезание периферических нервов брюшной стенки. По крайней мере, никто больше не выполняет операции на животе, чтобы удалить спайки или здоровый аппендикс.