Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Что вызвало закат этой традиции? По правде говоря, не отказы родственников. Судя по недавним исследованиям, они по-прежнему дают разрешение на вскрытие в 80 % случаев. Врачи, когда-то готовые похищать тела ради аутопсии, просто перестали к ним обращаться за разрешением. Некоторые объясняют это неблаговидными причинами, утверждая, что больницы стремятся сэкономить, отказываясь от аутопсий, поскольку страховые компании их не оплачивают, или что врачи скрывают свидетельства своей недобросовестности. Однако аутопсии приводили к расходованию средств и раскрывали врачебные ошибки и в те времена, когда были широко распространены.

Я думаю, что против аутопсии работает горделивая самоуверенность медицины XXI в. Я не спросил миссис Сайкс, можем ли мы провести вскрытие ее мужа, не из-за расходов или страха, что при этом обнаружится ошибка. Наоборот, я не считал вероятным обнаружение ошибки. Сегодня у нас есть МР-томографы, ультразвук, ядерная медицина, молекулярное тестирование и многое другое. Когда человек умирает, мы уже знаем почему. Нам не нужна аутопсия, чтобы это выяснить.

Во всяком случае, я был в этом уверен, пока один пациент не заставил меня изменить точку зрения.

Это был жизнерадостный бывший инженер за 60, на пенсии преуспевший в качестве художника. Я назову его мистер Весельчак, поскольку он таким и был. Пациент страдал васкулопатией — не имел, казалось, ни одного здорового сосуда. Из-за режима питания, наследственности или курения он перенес за последние десять лет инфаркт, две операции резекции аневризмы брюшной аорты, четыре шунтирования для восстановления кровообращения в ногах в обход закупоренных участков артерий и несколько процедур баллонной пластики для сохранения просвета твердеющих артерий. Тем не менее я ни разу не замечал у него мрачного отношения к собственной судьбе. «Не впадать же в тоску из-за этого», — говаривал пациент. У него были прекрасные дети, красивые внуки. «А уж жена…» — продолжал он. Она сидела тут же, у его постели, и закатила глаза, услышав это, а он расплылся в улыбке.

Мистер Весельчак поступил в больницу с раневой инфекцией ног, но скоро у него развилась застойная сердечная недостаточность, ставшая причиной скопления жидкости в легких. Ему становилось все труднее дышать, и нам пришлось перевести его в реанимацию, интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Двухдневная госпитализация обернулась двумя неделями. Благодаря приему диуретиков и замене кардиологических препаратов у больного восстановилась сердечная деятельность, легкие пришли в норму, и одним солнечным воскресным утром он полулежал в постели, дыша самостоятельно, и смотрел утренние программы по телевизору, свисающему с потолка. «Вы прекрасно поправляетесь», — сказал я и добавил, что к вечеру его переведут из палаты интенсивной терапии в обычную, а дня через два он, вероятно, будет дома.

Через два часа из громкоговорителей на верхнем этаже раздался сигнал экстренного вызова. Поднявшись в реанимационное отделение и увидев медсестру, делавшую компрессию грудной клетки мистеру Весельчаку, я выругался. Сестра объяснила, что он хорошо себя чувствовал, смотрел телевизор, вдруг выпрямился с ошеломленным видом и упал на постель без сознания. Сначала у него была асистолия — монитор показал отсутствие сердечного ритма, затем ритм появился, но не было пульса. Множество людей включились в работу. Я интубировал пациента, ввел ему жидкости и эпинефрин, отправил одного помощника позвонить домой его лечащему врачу-хирургу, другого — проверить результаты утренних анализов. Техник-рентгенолог с помощью переносного аппарата сделал рентгенограмму органов грудной клетки.

Я мысленно перебрал возможные причины проблем. Их было немного. Коллапс легких, но через стетоскоп я слышал звуки нормального дыхания, и легкие на рентгене выглядели нормально. Большая потеря крови, но брюшная полость не была вздутой, а состояние ухудшилось настолько быстро, что подозревать кровотечение не было оснований. Чрезвычайно высокая кислотность крови? Анализы в норме. Возможно, тампонада полости перикарда — кровотечение в околосердечную сумку. Я взял шприц с иглой длиной 15 см для спинномозговой пункции, проколол кожу под грудной костью и ввел иглу в перикард, но кровотечения не обнаружил. Оставался один вариант: эмболия легких — попавший в легкие сгусток крови мгновенно полностью перекрыл кровоток. С этим ничего нельзя сделать.

Я вышел и поговорил по телефону с лечащим врачом, затем лично с только что прибывшим старшим ординатором. Они согласились, что эмболия — единственное разумное объяснение. Я вернулся в палату, остановил реанимационные мероприятия и объявил: «Время смерти 10:23». Я позвонил его жене, рассказал, что ситуация изменилась к худшему, и попросил приехать.

Я был убежден, что этого не должно было случиться. Просмотрел историю болезни в поисках зацепок и кое-что нашел. В анализе пациента накануне свертываемость крови оказалась низкой — не критично, но врач реанимации решил скорректировать ее витамином К. Частое побочное действие витамина К — тромбообразование. Я был в бешенстве. Витамин был совершенно не нужен, его дали лишь для того, что поправить цифры в анализах. Мы со старшим ординатором набросились на врача и разве что не обвинили в убийстве пациента.

Прибывшую миссис Весельчак мы проводили в тихую комнату ожидания с умиротворяющей обстановкой. По ее лицу было видно, что она готова к худшему. Мы сообщили ей, что сердце ее мужа внезапно остановилось из-за легочной тромбоэмболии, и признали, что этому могло способствовать лекарство, которое ему дали. Я повел ее в палату, где еще лежал мистер Весельчак, и оставил там. Когда женщина вернулась, у нее тряслись руки, лицо было в слезах, но она неожиданно сказала нам спасибо. Благодаря нам он был рядом с ней все эти годы. Может, и так, но никто из нас не гордился случившимся.

Я задал необходимый вопрос. Сообщил, что мы хотели бы провести аутопсию и нужно ее согласие. Мы полагаем, что причина смерти нам известна, но аутопсия это подтвердит. Женщина задумалась и наконец сказала, что, если это нам поможет, она не возражает. Я, как и следовало, заверил ее в этом, хотя сам так не считал.

В то утро я не должен был ассистировать на операциях и пошел вниз наблюдать за вскрытием. Когда я пришел, мистер Весельчак уже лежал на прозекторском столе: руки раскинуты, кожа снята, грудная клетка выставлена на обозрение, брюшная полость вскрыта. Я надел халат, перчатки и маску и приблизился. Ассистент начал резать левые ребра электрической пилой, и сразу пошла кровь, темная и вязкая, как моторное масло. В растерянности я помог ассистенту снять грудную клетку. Левая сторона груди была заполнена кровью. Я прощупал легочные артерии в поисках затвердевшего тромба, вызвавшего эмболию, но не нашел его. Оказывается, эмболии не было. Мы удалили три литра крови, подняли левое легкое и сразу увидели ответ. Грудная аорта была почти в три раза больше нормы, и в ней зияла дыра больше сантиметра. У больного лопнула аневризма аорты, и он почти мгновенно истек кровью до смерти.

В последующие дни я извинился перед врачом, которому устроил нагоняй из-за витамина, и обдумал, как мы могли проглядеть диагноз. Я изучил старые рентгенограммы пациента и наконец разглядел смутное очертание того, что оказалось аневризмой. Никто из нас, включая радиолога, его не заметил, но даже если бы мы его увидели, то ничего не смогли бы сделать, пока не прошло несколько недель после лечения инфекции и сердечной недостаточности, а тогда было бы слишком поздно. Меня обеспокоило, однако, что, хотя я был совершенно уверен в причинах случившегося в тот день, на самом деле сильно ошибался.