Читать книгу "Болезни кишечника - С. Трофимов"

В лечении активных форм болезни Крона наиболее эффективны кортикостероиды. Но их системное побочное действие и малая эффективность в поддержании улучшения существенно ограничивают длительность их применения. Почти у половины больных развивается стероидная зависимость или рефрактерность к их приему. Доказана эффективность кортикостероидов в лечении активной болезни Крона, но не зарегистрировано существенного снижения рецидивов. Предложены быстро метаболизирующие стероиды, имеющие много меньшие системные проявления, — будесонид в дозе 3–6 мг/сут.

Антибиотики

В основе воспаления микробный фактор может иметь определенное значение, хотя у больных с БК в кишечнике не выявляются какие-либо специфические микроорганизмы. В лечении БК эффективен метрони-дазол, который при легком или среднетяжелом течении в дозе 800 мг/сут. обеспечивает профилактику рецидива после резекции терминальйого отдела подвздошной кишки. Эффективность ципрофлоксацина сходна с таковой у месалазина.

Иммуномодуляторы назначают уже в начале лечения, что позволяет избежать использования кортикостероидов и продлить период ремиссии, применяют в лечении наружных и внутренних свищей.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин проявляют противовоспалительное действие, снижают количество Т-лим-фоцитов, нарушают синтез иммуноглобулинов. Доза азатиоприна 2–2,5 мг/(кг х сут.), 6-меркаптопурина —

1 — 1,5 мг/(кг х сут.), прием в течение не менее 3 месяцев. Негативные последствия — нарушения костно-мозгового кровообращения, лекарственный панкреатит, гепатит, аллергические реакции.

Метотрексат оказывает иммуномодулирующее действие в дозе 25 мг подкожно, пероральный прием эффекта не дает; побочные действия — тошнота, рвота, диарея, лейкопения, анемия, известно тератогенное действие.

Циклоспорин назначают в дозе 7,5 мг/(кг х сут.), но токсичность ограничивает его применение.

Из биологических препаратов: инфликсимб — моноклональный иммуноглобулин. Наилучшие результаты достигаются при дозе 5—10 мг/кг, что позволяет уменьшить дозу кортикостероидов. Безопасен при клиническом применении, побочные эффекты — головная боль, тошнота, респираторные инфекции. Интерлейкин-10 — цитокин, обладающий выраженным противовоспалительным действием, оказывает положительное влияние на частоту наступления ремиссии. Интерлейкин-11 обладает противовоспалительным действием, еженедельное подкожное введение обеспечивает индукцию ремиссии у 37 % больных.

Также применяются глюкокортикостероиды (пред-низолон) по схеме, назначенной врачом, обычно 40–60 мг в день. При достижении клинического улучшения дозу преднизолона уменьшают до 20 мг в день. На фоне продолжающегося улучшения через 4 недели продолжают дальнейшее уменьшение дозы препарата на 5 мг каждые 2–4 недели до его полной отмены.

Основные показания к хирургическому лечению больных БК определяются выраженностью симптомов (несмотря на адекватное лечение), 70–80 % таких больных оперируются в различные сроки от начала болезни.

К абсолютным показаниям относятся: кишечная обструкция, обусловленная сужениями, вне зависимости от ее выраженности; осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация; неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

Болезни Крона приводит к следующим осложнениям:

1) Тонкокишечная обструкция (закупорка) как результат сужения, длительного его существования на фоне слабо выраженной активности свидетельствует о наличии фиброзных изменений с частичным сужением просвета кишки; при подозрении на обструкцию нужно выполнить рентгенограмму брюшной полости, определить активность болезни, провести рентгенологическое исследование с барием;

2) Токсическая дилатация (расширение) толстой кишки при БК встречается значительно реже, чем при язвенном колите, она отличается: лихорадкой, производят посев кала на патогенную флору, исследование токсина к CL. Difficle и культуру крови;

3) Внутрибрюшные и тазовые абсцессы отличаются интермиттирующей (скачущей) лихорадкой, лейкоцитозом; необходимо УЗИ брюшной полости, посев гноя. Выполняют дренирование абсцесса после проведения антибактериальной-терапии и назначают стероиды для снижения активности процесса;

4) Перианальные свищи нередко соединяются с просветом кишки и субъективно проявляются затруднением акта дефекации. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Свищи между терминальным отделом подвздошной кишки и мочевым пузырем или влагалищем проявляются выделением с мочой элементов тонкокишечного непереваренного содержимого (химуса) или выделением кала из влагалища.

Перед операцией необходима фистулография. Наружные тонкокишечные свищи диагностируются при физикальном и рентгенологическом исследовании. Больные нуждаются в хирургическом лечении, которое сочетают с консервативной терапией. Свищи между петлями тонкой кишки, тонкой и толстой кишкой проявляются прогрессирующим снижением веса и иногда диареей. Перед оперативным лечением назначают преднизолон (40 мг в день), метронидазол (400–500 мг 3 раза в день), парентеральное питание с ликвидацией дефицитов сроком 1 месяц;

5) Перфорация стенки кишки при болезни Крона редко возникает внезапно с острыми симптомами, этому осложнению часто предшествует образование абсцесса. Диагностическое исследование — рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении больного;

6) Массивное ректальное кровотечение при болезни Крона встречается редко, особенно при локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки. Колоноскопия показана только после остановки кровотечения. Хирургическое лечение производится при продолжающемся, несмотря на адекватную терапию, кровотечении;

7) Карцинома толстой кишки или тонкой кишки как осложнение болезни Крона предполагается при появлении симптомов, характерных для этого заболевания.

Принципы оперативного лечения болезни Крона — это ограниченная резекция патологического очага; при хирургическом лечении нужно стремиться избегать формирования обходных отверстий; при толстокишечной локализации болезни поэтапное хирургическое лечение в настоящее время не применяется; в послеоперационном периоде больным показано в/в введение гидрокортизона (по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней), затем прием преднизолона внутрь (20 мг в день) с постепенным снижением дозы по 5 мг в неделю. Для профилактики обострений в послеоперационном периоде назначают метронидазол в течение 3 месяцев; при распространенном процессе в толстой кишке — удаление прямой и ободочной кишки; при локализации процесса в толстой кишке и перианальной области иногда оправдано наложение илеостомы (искусственное каловое отверстие) с введением через нее гидрокортизона (100 мг в день). Илеостома ликвидируется через 18 месяцев с момента ее создания;

Оперативное лечение противопоказано при наличии язв и свищей в перианальной зоне и в области геморроидальных вен.

У большинства больных прогноз благоприятный. Болезнь Крона неизлечима, частота обострений около 10 % в год, при локализации процесса в тонкой кишке обострения более частые, чем при толстокишечной локализации, половине больных требуется хирургическое лечение в связи с развитием осложнений. Общая смертность больных с болезнью Крона в два раза выше, чем в общей популяции. Летальность более высокая, если болезнь Крона возникла в молодом возрасте.