Читать книгу "Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев"

Хирургу в первую очередь надо знать анатомию. Что доверяют оперировать начинающим хирургам? Так называемые распространенные формы хирургических заболеваний – грыжи живота, варикозные вены, липомы и т. п. Когда я был молодым, то перед каждой операцией по поводу паховой грыжи читал топографическую анатомию и варианты пластики грыжевых ворот. После 10–15 операций понял наконец анатомию пахового канала, вернее, прочувствовал. К тому же мой шеф М. И. Лыткин отправил меня в библиотеку поискать что-то новое по вопросам грыжесечений для обновления лекционного курса.

Я нашел недавно изданную книгу американских авторов, которая привела в порядок все имеющиеся в моей голове разрозненные сведения. В клинике Мэйо, расположенной в Рочестере (штат Миннесота), где работает более 50 тысяч человек, традиционно внедрялись новаторские подходы к диагностике и лечению заболеваний. Имелся в ней и двухсоткоечный корпус, где оперировали только грыжи живота. Эти хирурги были достаточно узкими специалистами, но результаты операций были на порядок лучше, чем во всех остальных центрах. В найденной мною книге были приведены их методики и полученные результаты. После накопления собственного относительно небольшого опыта и ознакомления с этой книгой страх прошел, и я полюбил оперировать паховые грыжи.

Второй совет можно сформулировать по-ленински: «Учиться, учиться и еще раз учиться». Но я бы не усложнял ситуацию. После трех лет службы в армии мне пришлось начинать с азов, несмотря на то что я окончил академию с отличием. Однако бессмысленно повторять все – от биологии с химией и гистологии до всех подряд клинических дисциплин. Анатомия нужна выборочно, в первую очередь – тех зон, где приходится работать на практике. Молодому хирургу стоит просматривать анатомический атлас каждый раз перед тем, как идти в операционную, пока в голове не уложится все по полочкам.

Работу же с больными я бы начинал с умения трактовать лабораторные анализы. Далеко не все, даже опытные, врачи смогут объяснить, что означают те или иные показатели. Количество назначаемых анализов не должно зашкаливать – сейчас все оценивается и в денежном эквиваленте. Не всегда суперсовременные лабораторные технологии могут помочь реально. Одно дело – видеть цифры, другое – понимать, что за ними стоит. Приведу одну очень старую историю.

Многие врачи пытались вывести какой-нибудь интегральный показатель для оценки лейкоцитарной формулы из общего анализа крови. Лучше всех, на мой взгляд, это удалось харьковскому профессору Я. Я. Кальф-Калифу. В первом номере журнала «Врачебное дело» за 1941(!) год он опубликовал статью «О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении». Этот индекс (ЛИИ) рассчитывается по внешне громоздкой, но по сути настолько простой и понятной формуле, что ее даже не приходится запоминать. В числитель Я. Я. КальфКалиф поместил все факторы с «отрицательным» диагностическим значением, свидетельствующим о тяжести воспаления и интоксикации, а в знаменатель – все «положительные» факторы. В норме они всегда уравновешены и ЛИИ равен единице. Формула такова:

• в числителе: (4 миелоциты + 3 юные + 2 п/я + + с/я) × (плазматич. клетки + 1);

• в знаменателе: (лимфоциты + моноциты) × × (эозинофилы + 1).

Смысл простой и понятный – чем сильнее сдвиг формулы «влево», тем более выражена интоксикация. Поэтому и прогрессивно усиливающие коэффициенты для незрелых форм клеток. Юные формы появляются редко, миелоциты – еще реже, только в тяжелых случаях, но их наличие свидетельствует о тяжести процесса. То же можно сказать и о плазматических клетках. Если не прибавлять к последним единицу, то в случае отсутствия этих клеток числитель становится равен нулю и вся формула теряет смысл. В таком же виде отсутствие плазматических клеток формулу не меняет, так как умножение происходит на единицу. То же можно сказать об эозинофилах в знаменателе. Появление их в крови у пациентов с тяжелой инфекцией старые клиницисты сравнивали с «розовой зарей выздоровления». В знаменателе также суммированы лимфоциты и моноциты как главные защитные клетки крови.

Вот и вся премудрость. В норме минусы и плюсы находятся в балансе по отношению друг к другу и индекс равен единице. Преобладание факторов, отражающих воспаление и интоксикацию, приводит к увеличению индекса в несколько раз. Уменьшение интоксикации отражается на величине сдвига и снижает показатель ЛИИ. Так можно оценивать его в динамике. Главное, что этот индекс реально работает и подсчитывается за полминуты прямо у постели больного даже без калькулятора.

Третий совет: не надо комплексовать. Не знаю, как насчет других специальностей, а хирургии научить невозможно. Хирургии учатся сами. Все мы люди, у которых две руки, две ноги и всего одна голова. Старайтесь не оставаться в тени. Чаще общайтесь с коллегами, особенно с более опытными. Активно интересуйтесь всем, что вам в дальнейшем пригодится в работе. Больше спрашивайте. Если вы думаете, что ваш шеф сам догадается и преподаст то, что нужно именно вам, то вы ошибаетесь. У него много других проблем. Но если шеф будет знать, в чем вы испытываете дефицит, то, скорее всего, посодействует его устранению. Насчет дефицита денег сомневаюсь, а дефицит знаний поможет ликвидировать точно. В школе хороший учитель всегда ориентируется на лучших учеников, стараясь всех остальных подтянуть до их уровня, а не очень хороший пытается всех подстричь под одну гребенку на минимально низком уровне. Считайте, что у вас в классе хороший учитель, и стремитесь быть в числе лучших.

Люди больше всего боятся показаться смешными и быть высмеянными. Сам такой. Но сейчас я точно знаю хорошее средство от этого. Следует научиться не обижаться, а, например, переводить все в шутку и вместе с другими посмеяться над своими недостатками, и все будет замечательно.

Эрих Фромм, если не ошибаюсь за давностью лет, делил людей на активных («садистов»), пассивных («мазохистов») и стремящихся ничем не выделяться («конформистов»). Не по сексуальным наклонностям, а по социальной активности. Абсолютное большинство принадлежит к конформистам. Их не менее 80 %. Вы сможете разглядеть в пшеничном поле какой-то один колосок? Сможете, если он будет близко от вас и ваш взгляд случайно упадет именно на него. Но во второй раз именно его вы не найдете. Более вероятно, что вы обратите внимание на колосок, чем-то отличающийся от других. Так и в человеческом обществе. Не уходите в тень и не бойтесь чаще проявлять свою индивидуальность.

Четвертый совет: не пытайтесь объять необъятное. Молодым нужно все и сразу. Но это невозможно. Форсировать события иногда нужно, но только иногда. Наилучший результат дает постепенное, но ежедневное накопление опыта. Один из моих более молодых коллег как-то сказал, что не любит пластику митрального клапана. Потому что он их сделал очень мало и не совсем понял суть вмешательства! После того как в течение месяца этот хирург выполнил пять таких операций с отличным функциональным результатом, его мнение стало диаметрально противоположным: «Какая замечательная операция!» Все просто – человек понял, что надо делать, чтобы восстановить функцию клапана, не меняя его на протез. Со временем вы сами будете чувствовать моменты, когда приходит понимание и нужно делать следующий шаг на пути к вершинам мастерства.