Читать книгу "Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания - Тамаз Тамазович Гаглошвили"

развития новых случаев диабета, ассоциированного с терапией статинами, у женщин был существенно выше, чем у мужчин. Множественный регрессионный анализ трех исследований в отдельности и в целом, выполненный Д. Д. Уотерс и соавторами, позволил выявить факторы, существенно повышающие риск развития диабета на фоне приема статинов.

1. Глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л.

2. Триглицериды натощак > 1,7 ммоль/л.

3. ИМТ (индекс массы тела) > 30 кг/м2.

4. Гипертония.

К дополнительным факторам риска относятся: семейный анамнез сахарного диабета 2-го типа, женский пол, пожилой возраст (особенно при терапии высокими дозами статинов), принадлежность к азиатской расе, длительность терапии, синдром поликистозных яичников. Риск диабета возрастал по мере увеличения количества факторов риска, имеющихся у пациента.

Статины и деменция

Каждый раз с выходом новых рекомендаций по лечению атеросклероза целевой уровень холестерина, а точнее ЛПНП, становится все ниже и ниже. В начале нулевых годов целевым значением после инфаркта считалось 2,5 ммоль/л и менее, затем в 2014 г. — 1,8 ммоль/л и ниже, а в 2019 г. произошла, можно сказать, революция по снижению ЛПНП, и рекомендуемое его значение у людей с очень высоким сердечно-сосудистым риском стало 1,4 ммоль/л и меньше. А при критически высоком сердечно-сосудистом риске (к примеру, когда у человека в анамнезе инфаркт, инсульт, диабет, гипертония, ожирение, выраженный атеросклероз) целевой уровень — менее 1,0 ммоль/л. В результате пришли к выводу, что нет нижнего предела для ЛПНП — чем ниже, тем лучше!

Многие люди, особенно в интернете, несправедливо считают, что кардиологи решили игнорировать тот момент, что в головном мозге 25 % всего холестерина, который содержится в организме, и не стали опасаться, что такое снижение общего холестерина и липидов может повлиять на когнитивные функции. Еще как опасались. И провели очень много рандомизированных исследований на этот счет, о которых я расскажу чуть ниже.

Почему же сначала был целевой уровень холестерина один, а спустя годы рекомендуемое значение понижали? Мне очень часто писали в «ТикТок» о том, что в энциклопедии СССР 60-х мохнатых годов вообще рекомендуемый уровень холестерина был 10 ммоль/л. Я, конечно, это не стал проверять, так как не вижу в этом смысла, даже если это и правда.

Все максимально просто: кардиологи в это время не сидели сложа руки. Как я упомянул, были проведены исследования. К примеру, сравнивали пациентов после инфаркта с ЛПНП 2,5 ммоль/л, с ЛПНП 1,8 ммоль/л и 1,4 ммоль/л и пришли к выводу, что у людей с очень высоким сердечно-сосудистым риском при ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее лучший показатель выживаемости, а риск обострения ИБС, повторного инфаркта, инсульта и прогрессирования атеросклероза значительно меньше.

Я придерживаюсь принципов только доказательной медицины, и, если перефразировать одно выражение, «есть правда, есть ложь и есть рандомизированные клинические исследования (РКИ)» — особенно в споре со случайными людьми, которые упорно доказывают обратное. Основа основ доказательной медицины — это РКИ плацебоконтролируемые.

Так что же нам «говорит» доказательная медицина по поводу статинов и деменции, снижения когнитивной функции?

В крупном исследовании Heart Protection Study, включившем 20 536 пациентов в возрасте 40–80 лет, изучалось влияние симвастатина в дозе 40 мг/сут на частоту развития инсультов в сравнении с плацебо в течение среднего периода лечения 5,3 лет. Вторичным исходом проводилась оценка когнитивной функции с помощью специального телефонного опросника. Не было различий между группами лечения в частоте когнитивных нарушений (23,7 % в группе симвастатина и 24,2 % в группе плацебо) и развития деменции (0,3 % в обеих группах).

Близкие результаты были получены в другом крупном исследовании — PROSPER, — в котором изучалась эффективность правастатина в дозе 40 мг/сут по предупреждению сердечно-сосудистых исходов у 5804 пожилых пациентов (средний возраст 75 лет) в сравнении с плацебо. Когнитивную функцию оценивали неоднократно в 6 разных временных точках с использованием 4 нейропсихологических тестов, включая MMSE. После среднего периода наблюдения 42 месяца в обеих группах наблюдалось достоверное снижение когнитивных функций, но различия между группами, получавшими правастатин и плацебо, не было.

В недавно завершенном крупном исследовании HOPE-3, включившем 12 705 пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском, изучали влияние антигипертензивной терапии (кандесартан/гидрохлоротиазид) и розувастатина в дозе 10 мг/сут на когнитивные функции у 2361 пациента старше 70 лет (средний возраст — 74 года). Оценку когнитивных функций проводили с помощью трех различных тестов: Digit Symbol Substitution Test (DSST), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), TrailMaking Test Part B (TMT-B) в начале и в конце исследования. Средний период лечения составил 5,6 лет. Результаты показали некоторое снижение когнитивных функций по всем тестам как в группах розувастатина, так и в группе плацебо. Таким образом, результаты РКИ не показали негативного влияния статинов на когнитивные функции при длительном лечении. В настоящее время закончилось еще одно крупное РКИ — STAtins for Reducing Events in the Elderly (2015–2022 годы) по изучению влияния аторвастатина на смертность, частоту развития деменции среди 18 тыс. пациентов старше 70 лет. Также не было выявлено различий по влиянию аторвастатина на когнитивную функцию. Оно сопоставимо с плацебо!

В одном из последних метаанализов проводилось изучение дозозависимости влияния статинов на когнитивные функции. В анализ включено 31 наблюдательное исследование с участием 3 332 706 пациентов и 184 666 случаев деменции. Результаты показали, что использование статинов связано с уменьшением риска деменции, в том числе с уменьшением риска развития болезни Альцгеймера. Изучение взаимосвязи между длительностью применения данной группы препаратов и риском развития деменции показало тенденцию к снижению риска. Увеличение длительности приема на 1 год сопровождается постепенным дополнительным снижением риска на 20 %. Изучение дозозависимости статинов и риска деменции также показало тенденцию к снижению риска: увеличение средней суточной дозы статинов на 5 мг сопровождается дополнительным снижением риска на 11 %.

Поэтому на вопрос: «Доктор, а правда, что статины вызывают деменцию?» — я всегда отвечаю одинаково: нет ни одного исследования, которое это подтверждает, но есть сотни исследований, которые подтверждают, что деменцию вызывает атеросклероз сосудов головного мозга! А как показал последний метаанализ, риск развития деменции и болезни Альцгеймера даже снижается. Вероятно, за счет снижения прогрессирования атеросклероза сосудов головного мозга.

К слову, если взять инструкцию абсолютно любого статина, вы ни в одном не увидите в побочных эффектах болезнь Альцгеймера. Если бы статин хоть на 0,001 % достоверно повышал риск этого недуга, а в инструкции этого не указали бы, то производителям грозил бы огромный штраф, судебные разбирательства, вплоть до приостановки производства. Не надо полагать, что производители статинов очень тесно и мило друг с другом дружат. Они между собой враги, борющиеся за право быть первыми на рынке. И если бы такой факт, как болезнь Альцгеймера был скрыт, ничем хорошим для производителя это не закончилось бы. Поэтому болезнь Альцгеймера от