Читать книгу "Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости - Дэниел Сокол"

Верховный суд подчеркивает необходимость ясного изложения информации, требуя при этом «не бомбардировать больного техническими подробностями, которых тот не в состоянии осмыслить». Если информация материальна, докторам следует открывать ее. Они не должны ждать, пока пациент сам начнет задавать вопросы. В деле Монтгомери Верховный суд отметил, что «нереально ориентироваться на то, что пациент начнет самостоятельно спрашивать, когда он не знает, о чем говорить».

Итак, запрашивая согласие пациента, законопослушный доктор должен задать себе следующие вопросы:

1. Знает ли пациент о материальных рисках того лечения, которое я предлагаю?

2. О какой разновидности рисков хотел бы узнать здравомыслящий человек, находясь в положении пациента?

3. О каких рисках хотел бы узнать этот конкретный пациент?

4. Известно ли пациенту о разумных альтернативах этому лечению?

5. Проявил ли я достаточно внимания для того, чтобы пациент узнал все это?

6. Применимы ли существующие исключения к моей обязанности проинформировать его в данном случае?

К этим шести вопросам я добавил бы седьмой: Надлежащим ли образом я задокументировал процесс получения согласия?

Обязанность предоставления информации имеет три исключения. Во-первых, больной может сказать врачу, что не хочет знать ни о каких рисках. Так же как пациент не обязан прочитывать инструкции, прилагаемые к коробочкам с лекарствами, не следует принуждать его к обсуждению рисков, о которых он не хочет знать. Во-вторых, врач должен понимать, что предоставление больному определенной информации может серьезно повредить его здоровью.

Много лет назад я использовал следующий сценарий в своем исследовании необходимости говорить правду больным: Мистер Смит попал в госпиталь с сердечным приступом. Он находится в реанимации, имея хорошие шансы на полное выздоровление. В ходе обследования врачи выясняют, что мистер Смит болен разновидностью рака, успешно излечиваемой в настоящее время с помощью современных лекарств и радиотерапии. Отец мистера Смита много лет назад скончался именно от этого вида рака, и известно, что мистер Смит очень боится заболеть им. Артериальное давление его остается нестабильным, и для предотвращения нового приступа медицина рекомендует пациенту избегать любых стрессов. Следует ли врачу в данный момент сообщать мистеру Смиту о новом заболевании?

Три четверти из опрошенных мною 85 врачей дали отрицательный ответ на этот вопрос. И пока существует уверенность доктора в том, что новая информация нанесет серьезный ущерб больному, сокрытие ее не будет являться противозаконным. Тем не менее Верховный суд предупреждает о том, чтобы этим «терапевтическим исключением» не злоупотребляли.

В-третьих, никакого согласия не требуется в экстренной ситуации, когда пациент находится без сознания в состоянии, требующем немедленного медицинского вмешательства, или же является невменяемым.

Искушенные в этических нюансах читатели немедленно отметят, что теперь стандарт согласия в широком смысле аналогичен тому, которого требует профессиональное руководство Генерального медицинского совета. Следующие ему врачи не вступят в конфликт с законом.

Читатели другого плана могут решить, что согласие является мифом, изобретенным адвокатами и специалистами по этике, и могут спросить: «А как мы найдем время для того, чтобы заручиться согласием такого рода?» Суд отвечает на этот вопрос: закон подразумевает и некоторые обязанности, так что «даже врачи, не имеющие должной квалификации или склонности к общению или очень спешащие, обязаны остановиться и провести обсуждение, которого требует закон».

Закон принят. Кое-кому из врачей придется привыкнуть к нему. Как поет Порги: «Жаловаться бесполезно».

Кто будет вас оперировать?

Кэтлин Джонс страдала от ужасных болей в спине. В 2010 году, следуя совету Дэниела Чена, авторитетного и опытного спинального хирурга, она согласилась на декомпрессионную операцию. Полагая, что делать ее будет сам мистер Чен, она дождалась его возвращения из отпуска.

За 6 дней до операции мистер Сундарам, врач, проходящий специализацию в области травматологии и ортопедии, попросил ее дать согласие на операцию. Она подписала соответствующую форму, включавшую следующий пункт: «Я понимаю, что вы не можете гарантировать мне, что операция будет произведена именно конкретным специалистом. Но заменяющий его хирург будет обладать соответствующим опытом».

Утром в день операции медсестра сообщила миссис Джонс, что мистер Чен занят в клинике и операцию будет проводить мистер Сундарам. К этому времени, по словам пациентки, она уже переоделась в операционный халат, и потому полагала, что «достигла точки невозврата». Операция началась.

Во время вмешательства была повреждена твердая мозговая оболочка cauda equina, конского хвоста, что стало причиной инвалидности. Она подала на клинику в суд по двум причинам: во-первых, операция была произведена небрежно, во-вторых, согласие ее не имеет силы из-за неожиданной замены хирурга.

Судья заключил, что операцию нельзя считать произведенной небрежно, однако врачи не получили должного согласия на нее. Они нарушили право миссис Джонс «на информированный выбор оперирующего ее хирурга». Судья отметил, что «решение [согласие на операцию] было принято настолько поздно, что его нельзя считать принятым без давления».

Эти решения вполне согласуются с рекомендацией Генерального медицинского совета, требующего, чтобы врачи предоставляли пациентам достаточно времени на обдумывание решения, а также информацию о том, кто будет «в основном нести ответственность за их лечение и об обязанностях этих людей». Адвокаты фонда возразили, утверждая, что миссис Джонс получила бы эту травму даже в том случае, если бы операцию проводил мистер Чен. Судья не согласился с этим, обратившись к свидетельству эксперта-нейрохирурга, который сказал миссис Джонс, что «опыт имеет значение». Эксперт отметил, что теперь он сам царапает нервный ствол реже, чем в более ранние годы. Короче говоря, если бы оперировал мистер Чен, ни травмы, ни инвалидности, скорее всего, не было бы.

Дело, решение по которому было вынесено в сентябре 2015 года, было заслушано в суде графства, и потому имеет только убедительную, но не обязывающую силу для будущих процессов. Тем не менее оно должно предоставить врачам пищу для размышлений. Во-первых, оно подчеркивает, насколько важно для больного заранее знать, кто именно будет его оперировать. Во-вторых, оно указывает, что в таких операциях, в которых «опыт имеет значение», служебное положение и опыт хирурга могут повлиять на возникновение осложнений (Согласитесь, что пациенту следует заранее сообщить об этом?). Внимательное прочтение руководства Генерального медицинского совета как будто бы указывает на это: в разделе 9 (e) сказано, что врачи должны информировать пациентов в том случае, если риск и польза от лечения «зависят от того, какая организация или конкретный врач будут производить медицинское вмешательство» (Однако во всех ли случаях это удобно или желательно?). Наконец, это дело доказывает, что подписанный формуляр согласия не является окончательным свидетельством согласия больного.