Читать книгу "На нервной почве. Познавательная медицинская мифология - Павел Бранд"

Сейчас фармкомпании пытаются использовать доказательную медицину в своих целях, однако врачебное сообщество активно ставит барьеры на их пути, в том числе с помощью специальных независимых компаний, контролирующих испытания лекарств и независимых же объединений врачей (например, «Кохрановское сотрудничество», иногда его называют «Кокрейновское сотрудничество»), которые оценивают качество проведённых исследований и их значимость для клинической медицины. Самый же сильный барьер – качественное образование конкретного врача, который обладает развитым критическим мышлением и навыком работы с научно-медицинской литературой, а также открытость данных о клинических испытаниях, это позволяет и пациентам контролировать лечение, назначенное врачом.

Кстати, «Кохрановское сотрудничество» – одна из старейших организаций, сосредоточивших внимание на доказательной медицине. Она названа по фамилии одного из первых ее поборников – шотландского эпидемиолога, военного врача Арчи Кохрана (Кокрейна – Cochrane). Его книга, написанная еще в начале 1970-х, «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» стала в определенном смысле поворотной точкой в вопросах развития и признания доказательной медицины.

Миф № 3

Доказательная медицина – это придумка американской военщины, направленная на уничтожение уникальной советской/российской медицинской школы!

А это как раз не миф, это уже мракобесие. На самом деле термин и основные постулаты доказательной медицины сформулировали канадцы, а исследования по принципам доказательной медицины (хотя про доказательную медицину тогда ещё никто не знал и тем более такого термина не использовал) проводились еще в 1940-х годах. Доказательная медицина – это закономерная эволюция медицины от личного опыта врача и научных школ к статистически достоверным объективным данным, полученным в ходе научных исследований и подвергнутым разумной критике.

Миф № 4

Доказательная медицина – это ужасно дорого, что делает невозможным исследование многих старых лекарств и методов лечения

Это правда лишь отчасти… Причем от очень маленькой части. На самом деле действительно дорого испытывать новые лекарства, про которые ничего не известно. Старые же препараты исследовать гораздо проще и намного дешевле. Многие из них, кстати, прекрасно исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины, впрочем, как и методы лечения, такие как, например, рефлексотерапия или гомеопатия.

Высокая стоимость часто приводится как аргумент недобросовестными фармкомпаниями и всяческими шарлатанами, для того чтобы избежать качественных исследований, которые с большой вероятностью продемонстрируют полную бесполезность, а возможно и опасность исследуемых препаратов и методов.

Миф № 5

Доказательная медицина – это клинические рекомендации/стандарты и т. д., которые «убивают» клиническое мышление врача

Как бы не так… Клинические рекомендации (они же гайдлайны – guide lines) – это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации – это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций возможно, но должно быть тщательно обосновано.

Миф № 6

Доказательная медицина проповедует лечение болезни, а не больного, то есть пациент вторичен

Для того чтобы опровергнуть этот тезис, достаточно вспомнить классическое определение доказательной медицины: это подход к медицинской практике, при котором решения о применении диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а полученные доказательства подвергаются сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Именно интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней, являются основой и сутью доказательной медицины.

Миф № 7

Клинические решения, принятые на основе доказательной медицины, всегда дороже для пациента и для государства, чем решения, принятые на основании опыта конкретного врача или мнения экспертов

Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле доказательная медицина выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. Она позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения доказательной медицины эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует в принципе. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры, если человек тяжело ее переносит, и т. д.). Теперь посчитайте, сколько вы тратите на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребёнка, и вы поймёте, что экономия ощутима. Выведение же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно необходимые и важные лекарственные препараты, которые закупаются государством и поэтому прописываются в российских клинических рекомендациях) позволило бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.

Резюме

Неужели доказательная медицина настолько хороша?

Все не так просто. К сожалению, доказательная медицина – далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:

Клиническая значимость и надежность исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы) зачастую очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.

Доказательная медицина достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и постоянного обновления знаний.

Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями доказательной медицины. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.

Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные все равно могут оказаться ошибочными или неправильно интерпретированными, в том числе в угоду недобросовестным фармкомпаниям.

Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.

Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству людей.