Читать книгу "Как мы принимаем решения - Джона Лерер"

Когда врачи впервые столкнулись с валом пациентов, страдающих от боли в пояснице (началом эпидемии обычно считают конец 1960-х годов), у них было мало данных. Нижний отдел спины — крайне сложный участок тела, заполненный крошечными косточками, связками, спинными дисками и малыми мышцами. Кроме того, есть еще спинной мозг, толстая оболочка чувствительных нервов, которые можно легко потревожить. В спине так много подвижных частей, что врачам было сложно определить, что именно является причиной возникновения боли. Так что обычно врачи просто отправляли пациентов домой, не дав им никакого конкретного объяснения и прописав постельный режим.

Однако это простое лечение было крайне эффективным. Даже когда с поясницей ничего не делали, около 90 % пациентам с болью в спине в течение семи недель удавалось поправиться. Организм лечил себя сам, воспаление проходило, нервные окончания расслаблялись. Больные возвращались к работе и обещали избегать тех физических нагрузок, которые вызвали боль изначально.

Следующие несколько десятилетий этот пассивный подход к лечению боли в пояснице оставался стандартным медицинским лечением. Хотя подавляющему большинству больных не был поставлен точный диагноз, объяснивший бы, что именно вызвало боль (их мучения обычно проходили по неопределенной категории «растяжение поясницы») они все равно умудрялись испытать значительные улучшения за короткий период времени. «Это был классический случай, когда лучшее, что может сделать медицина, — не вмешиваться, — говорит Юджин Карраджи, профессор ортопедической хирургии в Стэнфорде. — Людям становилось лучше без настоящего медицинского вмешательства, потому что врачи не знали, как именно им вмешаться».

Все изменилось с изобретением магнитно-резонансной томографии (МРТ) в конце 1980-х годов. За несколько лет магнитно-резонансный томограф превратился в важнейший медицинский инструмент. Он позволил врачам впервые увидеть потрясающе точные изображения внутренностей человека. Томограф использует мощные магниты, чтобы заставить протоны в теле чуть-чуть сдвинуться. Разные ткани реагируют на подобные атомные манипуляции немного по-разному, затем компьютер трансформирует выявленные различия в изображения с высоким разрешением. Благодаря точным картинкам, создаваемым томографом, врачам больше не нужно представлять себе слои ткани под кожей. Они могут просто все увидеть своими глазами.

Врачи надеялись, что МРТ совершит революцию в лечении боли в пояснице. Так как теперь они наконец получили возможность наблюдать детальнейшее изображение позвоночника и прилегающих тканей, они считали, что смогут точно определять причину боли, обнаруживать раздраженные нервные окончания и структурные дефекты. Что в свою очередь привело бы к лучшему медицинскому обслуживанию.

К сожалению, магнитно-резонансные томографы не смогли решить проблему боли в пояснице. На самом деле новая техника, возможно, лишь усугубила существующую проблему. Дело в том, что томограф видит слишком много. Врачи сталкиваются со слишком большим объемом информации и пытаются отделить значащую от неважной. Рассмотрим, к примеру, аномалии спинного диска. В то время как рентгеновский снимок способен продемонстрировать лишь опухоли и проблемы с позвонками, томография может воссоздать изображения спинных дисков — гибких буферов между позвонками — до мельчайших деталей. После того как томографы были впервые введены в употребление, количество диагнозов различных дисковых аномалий начало быстро расти. Изображения, полученные с помощью томографа, конечно, выглядели безрадостно: казалось, что у людей с болью в спине межпозвоночные диски серьезно повреждены, что было сочтено причиной воспаления расположенных рядом нервных окончаний. Врачи стали назначать эпидуральную анестезию, чтобы заглушить боль, а если боль не проходила, хирургическим путем удаляли ту часть дисковой ткани, которая, как они считали, была ответственна за болезненные ощущения.

Однако яркие картинки ввели всех в заблуждение. Выявленные дисковые аномалии редко являются причиной хронических болей в пояснице. В исследовании 1994 года, опубликованном в журнале New England Journal of Medicine, группа исследователей сделала магнитно-резонансные изображения позвоночника 98 человек, у которых не наблюдалось болей в спине и вообще каких-либо проблем со здоровьем в этой области. Эти изображения были отправлены врачам, которые не знали, что пациентов не беспокоит боль в спине. Результат был ошеломительным: врачи сообщили, что у двух третей этих здоровых пациентов наблюдались «серьезные проблемы», такие как грыжа, воспаление или опухоль межпозвоночного диска. У 38 % этих пациентов МРТ выявила их множественные повреждения. У почти 90 % пациентов наблюдалась одна из форм «разрушения дисков». Такие структурные аномалии часто служат показанием для операции, хотя никто бы не стал рекомендовал операцию людям, у которых ничего не болит. Вывод из этого исследования состоял в том, что в большинстве случаев «обнаружение в процессе проведения МРТ межпозвоночных грыж и иных повреждений у людей с болью в пояснице может быть случайным совпадением».

Другими словами, то обстоятельство, что врачи смогли увидеть все, мешало им определить, на что же надо смотреть. Самое главное преимущество МРТ — возможность обнаружить крошечные повреждения ткани — оказалось помехой, так как множество так называемых дефектов — на самом деле стандартные составляющие процесса старения. «Большую часть времени я учу людей правильно интерпретировать показания МРТ, — говорит Шон Маки, профессор медицинской школы Стэнфорда и заместитель директора анестезиологического отделения больницы. — Врачи и пациенты настолько зацикливаются на незначительных проблемах с межпозвоночными дисками, что перестают думать о других возможных причинах боли. Я всегда напоминаю пациентам, что совершенно здоровым позвоночник может быть только в восемнадцать лет. Забудьте о своей МРТ. То, что она вам показывает, возможно, не так уж важно».

Ошибочные объяснения боли в пояснице, опирающиеся на результаты МРТ, неизбежно привели к массовому появлению плохих решений. В рамках большого исследования, опубликованного журналом Journal of the American Medical Association (JAMA)> 380 пациентам с болью в пояснице случайным образом было назначено два разных типа диагностического анализа. Одной группе сделали рентген. Второй диагноз поставили с помощью МРТ, которая дала врачам гораздо больше информации о скрытой анатомии.

Какой группе стало лучше? Привели ли более качественные снимки к лучшему лечению? Для пациентов разницы не было: большей части пациентов из обеих групп стало лучше. Больший объем информации не привел к уменьшению боли. Но сильные различия проявились, когда исследователи посмотрели на то, как лечили больных из двух этих групп. Почти у 50 % пациентов, которым назначили МРТ, была обнаружена какая-нибудь дисковая аномалия, и этот диагноз привел к серьезному медицинскому вмешательству. Пациенты, которым делали МРТ, чаще ходили к врачам, им делали больше уколов и процедур, а вероятность операции более чем в два раза превосходила вероятность хирургического вмешательства для пациентов из первой группы. Это дополнительное лечение было очень дорогостоящим и при этом не приносило ощутимой пользы.

Избыток информации опасен: он может влиять на понимание. Когда префронтальная кора перегружена информацией, человек больше не способен разбираться в ситуации. Корреляция путается с причинно-следственной связью, и люди строят теории, основываясь на совпадениях. Они хватаются за медицинские объяснения, даже когда эти объяснения не имеют особого смысла. Благодаря МРТ врачи с легкостью могут увидеть всевозможные дисковые «проблемы», так что они приходят к разумному на первый взгляд выводу, что эти структурные аномалии и являются причиной боли. Обычно они ошибаются.