Читать книгу "Урология. Конспект лекций - Ольга Осипова"

Обзорный снимок мочевой системы иногда позволяет установить наличие мелких обызвествленных теней, что обусловлено кальцификатами с характерной структурой некротических масс почечного сосочка (форма их треугольная), которые повторяют очертания почечного сосочка. Экскреторная урография и ретроградная урография производятся в разных проекциях, обнаруживают характерные признаки (сужение форникальной зоны чашечек, смазанные контуры сосочков («изъеденность молью»), в дальнейшем появляется кольцевидная тень; отторгшийся сосочек, расположенный в чашечке или лоханке, представлен на урограмме в виде дефекта наполнения, чаще треугольной формы). В ряде случаев при нарушении целости верхушки сосочка она становится неровной, виден тонкий канал или свищ; при тотальном некрозе отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в почечную паренхиму.

Вазография не имеет большого значения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями медуллярного вещества почки (губчатая почка, дисплазия почки), хроническим и острым пиелонефритом, туберкулезом почки, гидронефрозом, нефролитиазом, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы. При туберкулезе редко наблюдается отторжение некротических масс почечного сосочка и вторичное камнеобразование, при некрозе почечных сосочков это наблюдается в 40%). При туберкулезе инфильтративно-рубцовые изменения выражены значительно больше.

Лечение проводится не столько некротического папиллита, сколько его осложнений (пиелонефрита, окклюзии верхних мочевых путей, гематурии). Показаниями к оперативному вмешательству являются острый пиелонефрит, не поддающийся лечению консервативными мероприятиями (восстановлением пассажа мочи путем катетеризации мочеточников и последующей антибактериальной терапией) в течение 1—2 суток с момента его возникновения, окклюзия лоханки и мочеточника некротическими массами, профузная гематурия. Нефрэктомия показана только при тотальном некрозе медуллярного вещества и явлениях острого гнойного пиелонефрита и только при удовлетворительной функции контралатеральной почки. Во всех остальных случаях производятся органосохраняющие операции: нефростомия, удаление некротических масс, резекция почки при профузной гематурии. Консервативное лечение предусматривает длительную антибактериальную терапию широкого спектра действия (сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота), улучшение почечного кровотока и обменных процессов в почках (трентал), нормализация уродинамики, повышение резистентности организма, адекватное лечение сахарного диабета.

Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и правильного лечения, осложнений, которые возникают в процессе течения некроза почечных сосочков. Диспансерное наблюдение проводится постоянно.

Профилактика. Своевременная терапия пиелонефрита, окклюзионных поражений верхних мочевых путей, сахарного диабета, заболеваний, нарушающих гемодинамику.

3. Ретроперитонеальный фиброз

Ретроперитонеальный фиброз характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточников фиброзной тканью.

Этиология. Воспалительные заболевания женских половых органов, панкреатит, лимфангоит, артериит забрюшинного пространства лекарственного генеза, травма с образованием забрюшинной гематомы.

Клиника. Боль в поясничной области, в низу живота, похудание, субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ.

Диагностика. Диагноз сложен и основывается на данных рентгенологического исследования (сужении мочеточников, гидроуретеронефрозе).

Дифференциальная диагностика. Проведение дифференциального диагноза осуществляется с опухолями, расположенными ретроперитонеально.

Лечение хирургическое, эффективность зависит от раннего выявления болезни и степени почечной недостаточности.

4. Рефлюкс лоханочно-почечный

Лоханочно-почечный рефлюкс – обратное затекание содержимого лоханки и чашечек в почечную ткань и ее сосуды.

Этиология. Сновная причина – внезапное повышение внутрилоханочного давления в результате закупорки или дискинезии верхних мочевых путей. Лоханочно-почечные рефлюксы бывают форникальными (разрыв форникса) и тубулярными (проникновение содержимого лоханки в почечную ткань по собирательным канальцам). Тубулярный рефлюкс встречается чаще форникального.

Клиника. Острые боли в почке, резкое повышение температуры тела, озноб.

Проникновение инфицированной мочи в почечную ткань приводит к развитию пиелонефрита и склерозу почечной паренхимы. Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в метастазировании опухолей почки, развитии форникальных почечных кровотечений.

Диагностика в большинстве случаев трудностей не вызывает. На экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах форникальные рефлюксы определяются в виде нежной тонкой роговидной формы тени, исходящей из чашечки; при тубулярных рефлюксах тени отходят от сосочка и распространяются веерообразно. Лоханочно-почечные рефлюксы дифференцируют с изъязвлением сосочков при туберкулезе почки, некротическим папиллитом, пиелонефритом, кальцинозом сосочков, некоторыми опухолями почки.

Лечение. Ликвидация основного заболевания, восстановление уродинамики мочевых путей и нормального пассажа мочи.

5. Рефлюкс пузырно-мочеточниковый

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – обратное забрасывание мочи в мочеточник.

Этиология. Основная – несостоятельность замыкательного аппарата устья мочеточника вследствие рубцово-язвенных изменений пузыря, неврогенных расстройств акта мочеиспускания, врожденной несостоятельности. Чаще наблюдается у женщин, нередко при беременности и гинекологических заболеваниях.

Клиника. Активный рефлюкс происходит при натуживании, в момент мочеиспускания или непосредственно после опорожнения мочевого пузыря; при пассивном рефлюксе моча забрасывается в мочеточник и вне акта мочеиспускания. Характерный симптом пузырно-мочеточникового рефлюкса – появление болей в почке в момент мочеиспускания. Иногда возникает двухактное мочеиспускание: через несколько минут после опорожнения мочевого пузыря больные способны повторно выделить такое же количество мочи. Клиническое течение пузырно-мочеточникового рефлюкса характеризуется прогрессивным нарастанием ретенционных изменений в мочеточнике и чашечно-лоханочной системе до образования больших размеров гидроуретеронефроза с признаками хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика. Диагноз ставится на основе данных цистографии до и после мочеиспускания, микционной кинематоцистографии.

Лечение. Начальные формы активного пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно в детском возрасте, после медикаментозного или оперативного устранения инфравезикальной обструкции и пиелонефрита поддаются обратному развитию. Далеко зашедшие формы рефлюкса, осложненные дилатацией верхних мочевых путей и пиелонефритом, требуют оперативной коррекции. При нормальной емкости мочевого пузыря прибегают к уретероцистонеоанастомозу по антирефлюксной методике; при рубцово-сморщенном мочевом пузыре выполняют кишечную пластику мочевого пузыря с пересадкой мочеточника в кишечный трансплантат.