Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Поскольку изначально операция проводилась на открытой грудной клетке, она была редкой, но в последние годы некоторые хирурги, особенно в Европе, начали осуществлять ее с использованием эндоскопов, которые вводятся через маленькие разрезы. Среди них были три врача из шведского Гётеборга, заметившие, что многие пациенты с гипергидрозом после операции перестают заливаться не только пóтом, но и румянцем. В 1992 г. группа из Гётеборга прооперировала нескольких пациентов с жалобами на блашинг-синдром, повлекший недееспособность. Когда о результатах было сообщено в прессе, на врачей обрушился вал обращений больных. С 1998 г. хирурги провели операцию более чем 3000 пациентов с тяжелым блашинг-синдромом.

В настоящее время эта операция проводится по всему миру, но хирурги из Гётеборга относятся к числу немногих, публикующих свои результаты{5}: 94 % пациентов сообщили о существенном ослаблении симптомов, в большинстве случаев они совершенно исчезли. В исследованиях, охвативших послеоперационный период около восьми месяцев, 2 % пациентов жалели о решении из-за побочных эффектов и 15 % были разочарованы результатом. Побочные эффекты не несут угрозы жизни, но и незначительными их не назовешь. Самым серьезным осложнением, наблюдающимся в 1 % случаев, является синдром Хорнера, при котором неустранимое повреждение симпатических нервов глаза вызывает сужение зрачка, опущение верхнего века и снижение тонуса глазного яблока. Менее серьезной является невозможность потеть от сосков и выше, причем у большинства в качестве компенсации усиливается потоотделение в нижней части тела. (Согласно долгосрочному исследованию, изучавшему пациентов с жалобами на потливость ладоней в течение десятилетия после ETS, доля удовлетворенных результатом снижается до 67 %, главным образом из-за компенсаторного потоотделения.) Около трети пациентов также заметили необычную реакцию, так называемый аурикулотемпоральный синдром — потоотделение при ощущении определенных вкусов или запахов. Наконец, поскольку удаляются ветви симпатической системы, ведущие к сердцу, пациенты испытывают примерно 10 %-ное уменьшение частоты сердечного ритма; некоторые жалуются на физическую утомляемость. По всем этим причинам данная операция является крайней мерой, прибегать к которой, по мнению хирургов, следует лишь после того, как все консервативные методы лечения оказались неэффективными. К моменту обращения в Гётеборг люди зачастую уже отчаялись. Как сказал мне один пациент после операции: «Я бы решился на нее, даже если бы мне сказали, что имеется 50 %-ный риск погибнуть».

14 января 1999 г. Кристин Друри с отцом прибыла в Гётеборг — портовый город с 400-летней историей на юго-западном побережье Швеции. Было холодно, снежно и очень красиво. Медицинский центр Карландерска (Carlanderska) располагался в старом небольшом здании со стенами, увитыми плющом, и высокой аркой входа с двустворчатыми деревянными дверями. Внутри было темновато и тихо, как в подземелье. Лишь теперь Друри в полной мере осознала происходящее. Что она здесь делает, за 14 400 км от дома, в больнице, о которой почти ничего не знает? Тем не менее Кристин зарегистрировалась, медсестра взяла у нее кровь для обычного лабораторного анализа, проверила историю болезни и попросила оплатить $6000. Друри расплатилась кредитной карточкой.

Больничная палата с белоснежными простынями и синими покрывалами приятно контрастировала с холлом чистотой и современным обликом. Кристер Дротт, хирург, навестил пациентку на следующий день рано утром. Он говорил на безупречном британском английском и произвел на нее успокаивающее впечатление: «Он держал меня за руки, буквально излучая сострадание. Эти врачи повидали тысячи таких случаев. Я просто влюбилась в него».

Тем же утром в 9:30 санитарка пришла подготовить ее к операции. «Мы совсем недавно делали сюжет о ребенке, умершем из-за того, что анестезиолог заснул во время операции, — рассказывает Друри. — Поэтому я попросила анестезиолога не засыпать и не позволить мне умереть. „О’кей“, — ответил он со смешком».

Когда Друри была под наркозом, Дротт, в стерильном хирургическом костюме, протер ее грудную клетку и подмышечные впадины антисептиком и обложил стерильными простынями, оставив открытыми только подмышки. Нащупав нужную точку между ребрами в левой подмышечной впадине, он сделал концом скальпеля 7-миллиметровый прокол и через него ввел в грудную клетку ширококанальную иглу. Через иглу было закачано 2 литра углекислого газа, чтобы сдвинуть левое легкое книзу. Затем Дротт ввел резектоскоп, длинную металлическую трубку с окуляром, оптоволоконным освещением и электродом для прижигания на конце. В принципе, это инструмент для урологических операций, настолько тонкий, что проходит через уретру (хотя, разумеется, пациентам с урологическими заболеваниями он все-таки кажется недостаточно тонким). С помощью окуляра хирург стал искать левый симпатический ствол пациентки, следя за тем, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды, отходящие от сердца, и обнаружил гладкую, похожую на веревку структуру, тянущуюся вдоль головок ребер в месте их присоединения к позвоночнику. Он прижег ствол в двух точках, у второго и третьего ребер, уничтожив лицевые ветви, кроме тех, что ведут к глазу. Затем, убедившись в отсутствии кровотечения, извлек инструмент, вставил катетер для отсасывания углекислого газа, чтобы легкое вновь расправилось, и зашил разрез в полсантиметра длиной. Обойдя операционный стол, хирург повторил процедуру с правой стороны грудной клетки пациентки. Все прошло идеально. Операция заняла всего 20 минут.

Что происходит, если лишить человека способности краснеть? Получаем ли мы хирургическую версию консилера-цветокорректора, удаляющего румянец смущения, но не способность смущаться или несколько разрезов периферических нервов влияют на саму личность? Помню, как однажды подростком купил солнцезащитные очки с зеркальными стеклами. Через несколько недель я их потерял, но, пока носил, заметил, что беззастенчиво разглядываю людей и чуть более дерзко себя веду. Спрятавшись за этими стеклами, я чувствовал себя менее уязвимым, как бы более свободным. Не оказывает ли операция подобный эффект?

Почти через два года после того, как Друри была прооперирована, я завтракал с ней в спортбаре в Индианаполисе. Я гадал, как выглядит ее лицо без нервов, которые должны были управлять его цветом. Не стало ли оно мертвенно-бледным, пятнистым, неестественным? Оказалось, что цвет лица у нее ровный и розоватый, по ее словам, точно такой же, что и прежде. Действительно, после операции она не краснеет. Иногда, практически случайно, она испытывает фантомный румянец — полное ощущение, что заливается краской, но это лишь иллюзия. Я спросил, краснеет ли у нее лицо, когда она бегает, и она ответила «нет», если только постоять на голове. Другие физические изменения кажутся ей несущественными. Самое заметное, по ее словам, то, что ни лицо, ни ладони больше не потеют, а живот, спина и ноги потеют заметно сильнее, чем раньше, но не настолько, чтобы доставлять беспокойство. Шрамы, изначально крохотные, полностью исчезли.

С первого же утра после операции, говорит Друри, она почувствовала себя другой. Симпатичный медбрат пришел измерить ей давление. Прежде она бы залилась краской при его появлении, но теперь ничего подобного не произошло. Казалось, с нее сняли маску.