Читать книгу "Госпитальная терапия. Конспект лекций - О. Мостовая"

Также пиелонефрит может быть одно– и двусторонним.

По форме течения (для хронического пиелонефрита): рецидивирующая форма, латентный хронический пиелонефрит, пиелонефритическая сморщенная почка.

Этиология и патогенез. Пиелонефрит – инфекционное заболевание. Его возбудителями служат инфекционные агенты неспецифической природы: кишечная палочка, энтерококк, стафилококк и другие бактерии, однако в большинстве случаев речь идет о кишечной палочке (40 %) и смешанной флоре (38 %).

Обращается внимание на L-формы бактерий, протопласты (тела бактерий, лишенные оболочек, способные поддерживать инфекцию), кандиды, которые могут вызывать хронический пиелонефрит.

Источниками инфекции могут быть тонзиллы, заболевания половых органов и толстого кишечника, т. е. инфекционные агенты могут проникать в почку, в том числе и лоханку, с током крови (гематогенный нисходящий пиелонефрит), что наблюдается при многих инфекционных заболеваниях (брюшном тифе, гриппе, ангине, сепсисе).

Чаще микробы заносятся в почки восходящим путем из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (урогенный восходящий пиелонефрит), которому способствуют дискинезия мочеточников и лоханки, повышение внутрилоханочного давления (везикоренальный и пиелоренальный рефлюксы), а также обратное всасывание содержимого лоханок в вены мозгового вещества почек (пиеловенозный рефлюкс).

Восходящий пиелонефрит, как правило, осложняет те заболевания мочеполовой системы, при которых затруднен отток мочи (камни и стриктуры мочеточников, стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли мочеполовой системы), поэтому он часто развивается и во время беременности.

Возможен и лимфогенный занос инфекции в почки (лимфогенный пиелонефрит), когда источником инфекции являются толстая кишка и половые органы.

Для развития пиелонефрита, помимо проникновения инфекции в почки, большое значение имеют реактивность организма и ряд местных причин, обусловливающих нарушение оттока мочи и мочевой стаз.

Этими же причинами объясняется возможность рецидивирующего хронического течения болезни.

Попавшие микроорганизмы при функциональных и морфологических изменениях мочевых путей, ведущих к стазу мочи, нарушениях венозного и лимфатического оттока из почки, способствующих фиксации инфекции в почках, вызывают очаговые и полиморфные зоны воспалительных инфильтратов и нагноение интерстиция одной или обеих почек.

Поражается интерстициальная ткань канальцев, а затем и нефронов.

Возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов, развиваются явления гиалиноза, артериолосклероза вплоть до вторично сморщенной почки.

В последние годы определенная роль в развитии хронического пиелонефрита отводится аутоиммунным реакциям: под влиянием бактериальных антигенов на базальной мембране клубочковых капилляров откладываются иммуноглобулин G и комплемент, вызывающие ее повреждение.

Переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют: запоздалая диагностика острого пиелонефрита, несвоевременная госпитализация, наличие хронических инфекций, сахарного диабета, подагры, злоупотребление анальгетиками – фенацетином.

Хронический пиелонефрит чаще встречается у женщин (50 %), чему способствуют беременности, особенно повторные (эстрогены вызывают атонию гладких мышц мочевых путей), в детском возрасте у девочек, что связано со строением мочевых путей, их аномалиями.

Клиническая картина. Как указывалось выше, возможно как острое, так и хроническое течение пиелонефрита.

Клиническая картина острой фазы заболевания характеризуется внезапным, резким повышением температуры тела до 39–40 °C, возникновением слабости, головной боли, озноба, сочетающегося с обильным потоотделением, возможны появление тошноты и рвоты.

Наравне с подъемом температуры тела появляются боли в поясничной области, которые, как правило, отмечаются с одной стороны.

Характер болей тупой, их интенсивность различна. В случае развития заболевания на фоне мочекаменной болезни атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики.

При отсутствии адекватной терапии заболевание может перейти в хроническую форму, либо это приводит к развитию нагноительных процессов почки, которые клинически проявляются ухудшением общего состояния больного и резкими скачками температуры (от 35–36 °C утром до 40–41 °C вечером).

Хронический пиелонефрит является, как правило, следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда снять острое воспаление оказалось возможным, но не удалось ни радикально уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить физиологический отток мочи из почки.

Хронический пиелонефрит беспокоит постоянными тупыми ноющими болями в поясничной области, усиливающимися в сырую холодную погоду. Также хронический пиелонефрит склонен к периодическим обострениям, когда у больного появляются все признаки острого процесса.

Диагностика. Проблема диагностики заболевания связана с тем, что симптомы пиелонефрита сходны с симптомами других заболеваний, возникающих вследствие воспаления мочепроводящих путей.

План диагностического обследования включает в себя анализы крови, мочи, а также исследования, показывающие состояние мочевыводящей системы: УЗИ почек, рентгеновские исследования, ПЦР-анализ на инфекционный агент.

Для верификации вида инфекционного возбудителя необходимо провести бактериологический посев пробы мочи, а метод компьютерной томографии используется для исключения опухолевых процессов.

Таким образом, для распознавания заболевания большое значение имеют лабораторные и специальные методы исследования. А при хроническом пиелонефрите решающими, а порой и единственными проявлениями являются изменения со стороны мочи, крови и мочевыводящих путей.

Необходимо динамическое наблюдение за артериальным давлением и весом больного. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, нейтрофильиый сдвиг, возможно повышение уровня остаточного азота (при норме 20–40 мг), мочевины (норма 40–60 мг), креатинина (норма 53—106 мкмоль/л), индикана (норма 1,41– 3,76 мкмоль/л), холестерина (норма 180–200 мг), хлоридов крови (норма 83 ммоль/л). Важны для диагностики изменения со стороны мочи: снижение удельного веса, протеинурии (в том числе суточной), гематурии и цилиндрурии.

Однако все большее диагностическое значение приобретают методы количественного определения форменных элементов осадка мочи: Каковского—Аддиса (в норме лейкоцитов до 4 млн эритроцитов – до 1 млн, цилиндров – до 2 тыс. за 24 ч), Амбюрже (в норме лейкоцитов до 2000, эритроцитов – до 1400, цилиндров – до 20 за 1 мин), Нечипоренко (в норме лейкоцитов до 2500, эритроцитов – до 1000, цилиндров – до 20 в 1 мл свежевыпущенной мочи).

Соотношение абсолютного числа эритроцитов и лейкоцитов в осадке мочи при пиелонефрите резко меняется в сторону значительного преобладания лейкоцитов в 10–20 раз.

При хроническом пиелонефрите в моче появляются клетки Штенгеймера—Мальбина: большие лейкоциты, с броуновским движением гранул цитоплазмы, появляющиеся при понижении осмотических свойств мочи (удельного веса ниже 10–14), окрашивающиеся генцианвиолетом и сафронином в голубой цвет, «активные» лейкоциты: измененные лейкоциты, обладающие броуновским движением протоплазмы, выявляющиеся при окраске 1 %-ным водным раствором метиленового синего с добавлением дистиллированной воды.