Читать книгу "Руководство по пользованию медициной - Александр Мясников"

Заметки на полях

На Западе антибиотики внутримышечно не вводят, что для наших соотечественников очень непривычно! У наших-то все ягодицы исколоты, а в западных госпиталях все ходят с катетерами в вене. В вену и действует лучше, и нет опасности получить инфильтрат!

Не стоит также принимать (или вводить) вместе такие антибиотики, как тетрациклин и его более современное производное доксициклин и пенициллины: ампициллин, амоксициллин, аугментин и проч. Тетрациклины снижают лечебный эффект пенициллинов, и такое сочетание не рекомендуется.

Что такое эмпирическая антибиотикотерапия?

Когда человек заболевает, и ясно, что у него бактериальная инфекция, а не вирус, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время сделать посев, дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости – это делать: антибиотики назначают эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию. Такая рациональная антибиотикотерапия – вещь очень непростая, требует постоянно обновляемых знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что был у всех женщин) вызывает, как правило, кишечная палочка. Хорошо лечиться так называемыми фторхинолонами («миллион лет назад» применялся с успехом их предшественник – нитрофуран): ципро, таваник. Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы моксифлоксацин – авелокс, мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевую инфекцию чаще вызывает листерия, и тут нужны не фторхинолоны, они на эту бактерию не действуют, а ампициллин. Инфекции кожи – целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки) – хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазол). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы: роцефин, фортаз и проч. тут как раз малоэффективны. Роцефин (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений – синегнойную палочку – из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим (фортаз).

В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частые после пневмококка возбудители: микоплазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды – клацид, сумамед (азитромицин), большинство фторхинолонов – таваник, авелокс. А вот патриарх этой группы ципрофлоксацин – ципро – не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний его не рассматривают. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!). Сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину – сумамеду, поэтому в схему вводят ампициллин.

Заметки на полях

Как-то меня попросили проконсультировать одного из высших иерархов нашей церкви, который слег во время визита в Швейцарию с тяжелым инфекционным поражением кожи ноги. Распухла, покраснела, высокая температура, человек пожилой, антибиотики не помогают… Швейцария, все делают правильно, по стандартам. Но, как оказалось, не до конца. Все-таки американцы эти стандарты и протоколы вбивают в голову лучше европейцев! Протокол предусматривает при неуспехе антибиотиков первой и второй линий обязательное присоединение такого малопопулярного антибиотика, как клиндамицин. Я так и сделал, и уже на следующий день пациент стал выздоравливать!

Какие серьезные побочные явления могут вызывать антибиотики?

Самое серьезное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительность) к ним, ведь это касается всех! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует не по-детски, мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это, действительно, может быть серьезной проблемой. Классически аллергия может проявляться как в виде сыпи, так и более серьезными проблемами: от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и, в частности, на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, то есть хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьезных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина).

Заметки на полях

Как-то будучи студентом 3-го курса, я подрабатывал медбратом в городской больнице. Зима, сезон гриппа, больница завалена больными с пневмонией и другими осложнениями. Врачи всем поголовно назначали пенициллин. Все дежурства только тем и занимался, что колол всему отделению пенициллин каждые 6 часов. Набегаешься – все уже на одно лицо, а ночью вообще видишь больных только с той стороны, куда уколы делаешь! «Отколовшись» в очередной заход, стал заполнять в истории болезни температурные листы. Только тут увидел, что на истории болезни последнего больного (я потому его и запомнил) красным фломастером написано «аллергия на пенициллин»! А я автоматически вколол ему, как и всем, пенициллин, не обратив внимания на назначения (как я сейчас понимаю, преступная халатность!). Я в шоке помедлил несколько секунд и на ватных ногах пошел в палату, представляя, как больной там задыхается! Зашел, а он крепко спит, благодушно посапывая! Видимо, это и был тот самый случай исчезновения аллергической реакции с годами!

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например, макролиды (cумамед, клацид) или цефалоспорины (цефазол, роцефин). Однако, в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии серьезной аллергии на пенициллин их лучше избегать. Помимо аллергии, пенициллины и одногруппники, так же цефалоспорины, могут вызывать серьезные неврологические осложнения. При использовании больших доз возможны сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда метициллина может встретиться классическое осложнение со стороны почек: аллергический интерстициальный нефрит. Почки – вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как гентамицин, там осложнения вообще могут кончиться плохо! Советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков необходимо корригировать при почечной недостаточности! Популярный в наших больницах цефтриаксон – роцефин может способствовать образованию камней желчного пузыря и камней почек. Кстати, роцефин любят не только в наших госпиталях. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р», в то время витамины там еще широко применялись. Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения. Другая группа популярных антибиотиков – макролиды (эритромицин, клацид, азитромицин-сумамед) – может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает не часто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов – осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа! Фторхинолоны: ципро, таваник, авелокс и другие – часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18 лет: возможно повреждение суставов. Со стороны нервной системы нежелательные симптомы – судороги, головная боль, бессонница – встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, встречается довольно часто. В 2013 г. американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке! Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро они были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень. Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко, вообще тетрациклины – довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин тигециклин – тигацил оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 г. резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Об этом знают у нас.