Читать книгу "Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио М. Готто"

Стенокардия – распространенный признак ишемической болезни сердца, хотя не у всех пациентов с этим заболеванием наблюдаются боли в области груди. По данным Американской ассоциации сердца, девять миллионов американцев страдают стабильной стенокардией. Ежегодно регистрируется около 500 тысяч новых случаев. Примерно у 18 % пациентов со стенокардией случается сердечный приступ. Женщины с большей вероятностью испытывают боль в груди как первый симптом болезни сердца, у них дольше продолжаются приступы стенокардии до наступления инфаркта миокарда.

Стабильную стенокардию чаще описывают как ощущение дискомфорта, чем как явную боль. Пациенты жалуются на то, что что-то давит, не дает дышать, или просто на тяжесть в области груди. В некоторых случаях стенокардия проявляется онемением или жжением. Чаще всего дискомфорт возникает непосредственно за грудиной, хотя нередко боль отдает во внутреннюю поверхность левой руки. Бывает, что ощущение дискомфорта распространяется на обе руки, спину, плечи и нижнюю челюсть. Стенокардию, возникающую после приема пищи, иногда ошибочно принимают за несварение желудка, изжогу, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Приступ стабильной стенокардии обычно начинается с легкого дискомфорта и длится не более пяти минут. Обычно он проходит за пять – пятнадцать минут либо после отдыха, либо после приема лекарства, например нитроглицерина (см. главу 5). Боль в груди, не прекращающаяся после отдыха или приема нитроглицерина либо не связанная с физическим напряжением, может оказаться симптомом нестабильной стенокардии. У одних пациентов приступ стенокардии всегда начинается после небольшой физической нагрузки, у других он то возникает при физическом напряжении, то нет.

Диагностика и лечение

Почувствовав боль или дискомфорт в груди после физической нагрузки, не следует игнорировать эти симптомы или думать, что достаточно просто отдохнуть. Необходимо проконсультироваться с врачом и пройти медицинское обследование. Стабильная стенокардия не относится к числу неотложных состояний и не требует вызова скорой медицинской помощи. При возникновении сомнений и малейшего подозрения на сердечный приступ немедленно отправляйтесь в больницу. В противном случае во время планового визита врач оценит ваши факторы риска болезней сердца (см. главу 2). Первый шаг к лечению стабильной стенокардии – контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, таких как повышенное артериальное давление, курение и высокий уровень холестерина. Врач, скорее всего, порекомендует вам изменить образ жизни – правильно питаться и больше двигаться, возможно, назначит какие-то препараты. У пациентов со стенокардией во многих случаях наблюдаются повышенный уровень холестерина и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Как уже говорилось в предыдущих главах, при наличии подтвержденной болезни сердца, в том числе стабильной стенокардии, очень важно достичь уровня ХС ЛНП ниже 100 мг/дл для снижения риска будущих коронарных событий. Если врач определит очень высокий сердечно-сосудистый риск, то целевой уровень ХС ЛНП будет как минимум ниже 70 мг/дл.

Врач, возможно, проведет пробу с нагрузкой для подтверждения ишемической болезни сердца (см. главу 3). Результаты ЭКГ в состоянии покоя при стабильной стенокардии во многих случаях не выходят за пределы нормы. Стресс-тест с ЭКГ, эхоКГ или радионуклидное исследование позволят врачу определить наличие ишемии, возникающей при нагрузках. Во многих случаях стабильную стенокардию лечат только медикаментами и коррекцией образа жизни. Поскольку характерное для стенокардии несоответствие между притоком крови к сердцу и его потребностью в ней может быть вызвано совокупностью факторов, врач может назначить несколько типов лекарственных препаратов. Чаще всего для лечения стенокардии и профилактики будущих коронарных событий применяются нитраты (нитроглицерин), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин и статины (подробнее о сердечных препаратах читайте в главе 5). Нитраты и блокаторы кальциевых каналов по способу действия относятся к сосудорасширяющим препаратам. Бета-блокаторы уменьшают потребность сердца в кислороде и замедляют сердцебиение. Если препараты не снимают симптомы или неинвазивные методы диагностики указывают на возможность тяжелого стеноза коронарных артерий, врач может направить пациента на инвазивное обследование методом коронарной ангиографии (см. главу 3) и назначить такие процедуры, как чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование (см. главу 5).

Нестабильная стенокардия

Клиническая картина и причины

Нестабильная стенокардия, как подсказывает сам термин, менее предсказуема, чем стенокардия, вызываемая физической нагрузкой. Для ее возникновения необязательно наличие стабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия характеризуется ощущением дискомфорта в грудной клетке, возникающим в состоянии покоя или при прогрессивно уменьшающейся интенсивности физического напряжения. Боль может появляться после минимального напряжения и длится обычно более двадцати минут. Отдых и прием нитроглицерина, как правило, не приносят облегчения. Если в прошлом случались приступы стабильной стенокардии, то усиление дискомфорта, увеличение продолжительности и частоты приступов могут быть признаками нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия нередко предшествует сердечному приступу. Она относится к неотложным состояниям и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Нестабильная стенокардия считается острым коронарным синдромом, указывающим на тяжелую ишемию миокарда и недостаточное насыщение сердца кислородом. В медицинском учреждении врачи постараются определить, является ли ваша боль в груди сигналом о протекающем в данный момент сердечном приступе. Результаты ЭКГ и анализ крови покажут, имеются ли в тканях сердца необратимые повреждения (смотрите раздел о диагностике и методах лечения нестабильной стенокардии). Если необратимые повреждения не обнаружатся, то боль в груди будет классифицирована как нестабильная стенокардия и признак развивающейся ишемической болезни сердца.

Нестабильная стенокардия указывает на более высокую степень тяжести ишемии миокарда, чем стабильная стенокардия, но менее высокую, чем наблюдается при сердечном приступе. При нестабильной стенокардии атеросклеротические бляшки достаточно велики, чтобы значительно сократить ток крови по артерии, либо бляшка могла прорваться и привести к образованию тромба, частично закупорившего сосуд. В обоих случаях поступление кислорода в сердце существенно уменьшается, что приводит к сильной боли в области груди. Кроме того, одной из причин приступа нестабильной стенокардии может быть вазоконстрикция (сужение кровеносных сосудов) в результате атеросклероза.

Стенокардия Принцметала (вариантная)

Вариантная стенокардия – редкая разновидность стенокардии, возникающая независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий. Внезапный спазм вызывает сильное сокращение коронарной артерии, приводя к резкому дефициту кислорода в сердечной мышце. Такой спазм отличается от типичной вазоконстрикции. Он значительно интенсивнее и локализован в одной конкретной точке артерии, а не распространен по более продолжительному участку. Симптомы вариантной стенокардии обычно возникают в состоянии покоя и не связаны с физическим напряжением или эмоциональным стрессом. Боль острая, может сопровождаться обмороком. Приступы обычно случаются в период от полуночи до восьми часов утра и иногда объединяются в группы по два или три с интервалом от тридцати минут до часа. Вариантная стенокардия, как правило, наблюдается в более молодой возрастной группе, чем стабильная и нестабильная стенокардия, и нередко среди заядлых курильщиков. ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии показывает картину специфической аномалии, благодаря которой и ставится точный диагноз. Для облегчения симптомов обычно принимается нитроглицерин. В некоторых случаях пациентам прописывают блокаторы кальциевых каналов, а вот бета-блокаторы и аспирин способны ухудшить состояние пациента (см. главу 5). Врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам бросить курить, но при склонности к вариантной стенокардии особенно важно выполнить эту рекомендацию.