Читать книгу "Травматология и ортопедия. Конспект лекций - Ольга Жидкова"

Нередко больные связывают начало заболевания с травмой. Если боль, припухлость и нарушение функции беспокоят больного длительный период после травмы или после исчезновения возобновляются после длительного «светлого» промежутка, это должно насторожить врача в отношении возможного онкологического заболевания кости.

Боли – один из основных симптомов злокачественных опухолей костей. В начале заболевания они носят неопределенный характер, постепенно усиливаются и становятся все более и более интенсивными, не уменьшаются при использовании иммобилизации и в покое.

Наиболее интенсивные боли характерны для саркомы Юинга, низкодифференцированной хондросаркомы и остеогенной саркомы, из доброкачественных опухолей выраженным болевым синдромом сопровождается остеоид-остеома.

При поражении костей таза и позвоночника нередко локализация болей не соответствует топографии процесса.

Опухоль, определяемая при пальпации, свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Чем медленнее растет опухоль, тем больший промежуток времени проходит между появлением болей и возникновением пальпируемого образования.

Нарушения функции обусловлены анатомическим расположением новообразования. Возникновение опухоли вблизи крупных суставов нередко приводит к развитию контрактур, ограничение движений из-за резкого болевого синдрома приводит к атрофии мышц, сдавление опухолевыми массами сосудисто-нервных пучков, а при опухолях позвоночника – и спинного мозга может приводить к выраженным неврологическим и трофическим расстройствам.

Первичные злокачественные новообразования костей чаще локализуются в зоне коленного сустава (остеогенная саркома, параостальная саркома), диафизарное поражение наблюдается при саркоме Юинга, а в костях таза часто локализуется хондросаркома.

Диагностика

Рентгенологический метод является важнейшей составной частью комплексного обследования и включает рентгенографию костей и органов грудной клетки, томографию (в том числе компьютерную), ангиографию. Рентгеносемиотика зависит от нозологической формы опухоли, темпов роста, анатомической области.

Наиболее часто определяются очаги деструкции с характерным лизисом, признаки патологического костеобразования, различные виды периостальных реакций (например, характерный для остеогенной саркомы «козырек» Кодмена или «луковичный» периостит при саркоме Юинга).

Рентгенологическое определение очага опухоли в костной ткани возможно при уменьшении содержания кальция на 30 % и более.

Морфологический метод. Для определения тактики лечения необходимо знать морфологическую форму опухоли, стадию заболевания и распространенность опухолевого процесса.

Материал для гистологического исследования опухоли можно получить с использованием инвазивных методов диагностики – биопсии.

К закрытым методам относится пункционная биопсия для получения материала для цитологического исследования из труднодоступных зон.

Открытая биопсия (или ножевая) дает наиболее высокий процент правильных диагнозов. Отрицательными моментами являются необходимость выполнять хирургический доступ для получения материала, а также большая травматизация опухоли, чем при закрытой биопсии.

Снижению процента ошибочных диагнозов способствует метод иммуногистохимии с использованием специальных маркеров.

Радионуклидный метод. Остеотропные радионуклидные препараты используются для диагностики распространенности опухолевого процесса, выявления очагов нарушения минерального обмена в скелете человека, которые могут не быть установлены при обычном рентгеновском исследовании.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Так, изучение белков методом сывороточного электрофореза и определение альбумин-глобулинового коэффициента, белка Бенс-Джонса являются достоверными методами для миеломной болезни.

При остеобластических опухолях имеется тенденция к повышению щелочной фосфатазы, а при остеолитических – характерен высокий уровень кальция в сыворотке крови и в моче.

Основные принципы лечения первичных опухолей костей

Хирургическое вмешательство является главным составным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях костей. Доброкачественные опухоли костей подлежат только хирургическому лечению.

При злокачественных опухолях показания и противопоказания к операции зависят от гистологического строения, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и чувствительности к лучевой и химиотерапии.

В области резекции костей таза выполняют операции из различных доступов, обеспечивающих наименьшую травматичность вмешательства и достижение хороших анатомических и функциональных результатов.

Опухоли позвоночника усугубляются нередкими явлениями неврологического дефицита при компрессии дурального мешка опухолевыми тканями, а также в запущенных случаях – наличием патологических переломов тел позвонков.

Окончательным хирургическим лечением при первичных остеогенных саркомах является ампутация.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей нередко проводится в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. В некоторых случаях эти методы лечения следует рассматривать как основные (например, при неоперабельных опухолях).

Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного.

При использовании предоперационной химиотерапии уменьшается необходимость выполнения радикальных (обширных) операций, отмечается низкая частота местных рецидивов и благоприятные отдаленные результаты при саркомах конечностей высокой степени злокачественности.

Целесообразно ее использование в связи с высокой частотой гематогенного распространения сарком мягких тканей на ранних стадиях развития.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством или химиотерапевтическим воздействием. Облучение наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга, ретикулосаркомы кости и саркомы мягких тканей, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Применение адъювантной лучевой терапии после экономных оперативных вмешательств позволяет повысить частоту хороших результатов лечения.

Доброкачественные опухоли лучевому лечению не подлежат.

3. Первичные опухоли костей

Доброкачественные костеобразующие опухоли

Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную, губчатую и смешанную остеомы. Она встречается относительно редко (от 1,9 до 8 % случаев). Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.