Читать книгу "Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг"

Прежде всего это масса ошибок. Как часто кто-то изобретал очередной превосходный способ исследований! И все радостно шли по его стопам, прямиком к неверным выводам. Вспомните хотя бы, сколько чудесных научных открытий, таких как использование маммографии или кальциевых добавок, оказались перевернутыми камнями?

Как я уже сказал, наука – это поиск истины. Но истина не может быть открыта. Хорошие доказательства могут лишь приблизить нас к ней, но она все равно недостижима. Если сомневаетесь, прочтите эту врезку.

Истина?

В 1492 году Христофор Колумб установил истину: Земля не плоская, а круглая. Неужели он был прав? Вот я выглядываю из окна и уверяю вас, что Земля не плоская и не круглая. Она бугристая, потому что я вижу гору. Это тоже доказательство. Более того, сейчас мы имеем данные о том, что Земля приподнята у экватора. Какая же она круглая?

Теории никогда не несут истины, потому что упрощают реальность: это всего лишь слова и символы на бумаге или мониторе. Однако в определенных условиях они могут быть полезны. Потому что, несмотря на открытие Колумба, никому не пришло в голову учитывать кривизну Земли, занимаясь дизайном футбольного поля в Голландии. В этом случае их вполне устраивала теория плоской Земли, большое спасибо. Зато все капитаны кораблей должны помнить, что она круглая (хотя и им иногда удается открыть остров, существование которого отрицают обе теории).

Так что же нам с этим делать? Во-первых, необходимо продолжать поиск истины, просто помня о том, что она недостижима. И во-вторых, теории не должны быть отвергнуты за свои ошибки только потому, что не работают в определенном контексте. Карл Поппер в 1934 году написал популярную книгу о недостоверности всех теорий. А моя секретарша однажды исказила его фамилию и написала «Проппер».

И еще пара слов о ложных аргументациях и ошибках, которые могут маскироваться под доказательствами. Люди, питающие слабость к аргументам, часто склонны не замечать эти ошибки. Конечно, систематизированные доказательства могут выявить ложность эксперимента. (Мой любимый пример подобного – выступление по радио парня, владевшего клиникой по пересадке волос. Он утверждал, что никогда не встречал лысого человека, не озабоченного своей лысиной. Он не шутил!) Но если вы искренне верите, что систематическое исследование заведомо избавлено от заблуждений, значит, вы не хотите видеть множества систематических подтверждений обратного.

Заглянем, например, в книгу Митроффа [1974] о яростных баталиях именитых геологов из-за камней, собранных на Луне. Или, касательно здравоохранения, статью Фридмана [2010] в The Atlantic под заголовком «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» с обзором аргументов о доказательной медицине. Он цитирует хорошо известного доктора, пораженного тем, сколько ошибок обнаружил в исследованиях при опросе участников, подборе испытуемых, в выбранных способах измерений и методе трактовки результатов.

Мы уже обсуждали систематические ошибки, допускаемые ради лечения болезни в ущерб укреплению здоровья и оправдывающие чрезвычайно жесткие вмешательства. Точно так же мы видели ошибки, связанные с популярностью различных измерительных методов и сверхновых технологий. Слишком часто нет возможности пустить в ход такие методики, или их пытаются применить к болезни, результаты которой не поддаются строгим измерениям (особенно в области психиатрии или аутоиммунных заболеваний). Как указал Гаванде: «Отрывочная, неорганизованная и несостоятельная система неприменима в низкодоходных областях услуг: уход за душевнобольными, гериатрия и т. д. – и вызывает недоумение навязыванием таких дорогостоящих технологий, как томография, суперновые лекарства и множество вспомогательных процедур» [2009b, с. 2]. Цитирую еще одного врача: «Слишком много пациентов стали “медицинскими бездомными” из-за увлечения нашей ориентированной на экспертов системой, заточенной под разовое жесткое вмешательство» [Кирш, 2007, с. 6].

И все же, какой бы толстой ни была эта ширма, в ней множество прорех, а по краям она и вовсе истрепалась. Как и все подобные, ее давно пора заменить на занавеску из бусинок: они не пропускают мух, но позволяют проходить людям. Довольно медицине держаться за двойные стандарты, высоко поднимающие барьер для одних практик и услужливо опускающие его для якобы «своих».

Чтобы подвести итоги взаимоотношений между доказательствами и экспериментами, попутно с общим научным направлением медицинских исследований надо помнить и о том, что медицина еще и ремесло, и искусство. Здравоохранение – во всех его аспектах, – безусловно, требует доказательности, чтобы бороться с ошибками в исследованиях. Но точно так же оно требует и опыта, чтобы бороться с ошибками в доказательствах. Эти два фактора должны сотрудничать, взаимно обогащаясь информацией.

Профессиональная ширма

Справа от медицинской ширмы, в нижней четверти рис. 5, находится профессиональная. Настоящие специалисты с великой ловкостью ставят ее, чтобы обезопасить сертифицированных врачей от так называемых альтернативных практиков. Я нарочно сделал ее волнистой, демонстрируя, что она показала себя наиболее деспотичной из всех трех ширм.

Ее также можно трактовать как ширму внедрения, поскольку она оставляет немедицинских профессионалов по ту же сторону, что и лекарства. И все же, какой бы исключающей ни была эта ширма и как бы она ни отсекала все практики, не признанные узколобыми профессионалами от медицины, ее считают эффективной на удивление много людей. К этому их часто подталкивают так называемые медицинские громилы, самочинно поставившие себя на страже истины и поклоняющиеся своей науке и собственным доказательствам, пусть даже ошибочным, и невзирая на практику (читайте следующую врезку).

Травля в медицине

В 1993 году издание New England Journal of Medicine опубликовало редакционную статью под названием «Зачем нам нетрадиционная медицина?» [Кэмпион, 1993], где автор отзывался о ней как о «целительстве с помощью трав и камней», а в нескольких местах откровенно называл «настоящим знахарством ‹…› просто американской версией оздоровительных ванн». В перечень подобных практик вошли акупунктура, гомеопатия и фитотерапия. «Не менее трети [этих практик]… основаны на теориях, далеких от науки» (обычно это подразумевает, что уважающие себя «ученые» не опустятся до их серьезного изучения), «и вступают в прямое противоречие с традиционной медициной» (как будто дипломированные врачи никогда не противоречили друг другу).

Вывод был следующим: «Необычайно распространившееся увлечение нетрадиционной медициной начинает тревожить нас как профессионалов. Мы должны более эффективно продемонстрировать свое искреннее стремление заботиться о пациенте в целом: с его тревогами, личными особенностями и прочим». А вот это отличная идея! Задержите дыхание[73].