Читать книгу "Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций - Марина Колесникова"

Осложнения регионарной анестезии

При проведении РА осложнения возникают довольно редко, и их можно разделить на две группы.

1. Специфические, которые в большей степени связаны с техническими погрешностями методики:

1) ошибочное введение местного анестетика в спинномозговой канал или эпидуральное пространство, внутривенно или внутриартериально (при анестезии шейного сплетения, анестезии поясничного сплетения паховым доступом);

2) прокол полостей и органов (плевральной полости, легкого);

3) образование гематомы при пренебрежительном отношении к пункции и повреждении крупного сосуда; гематома сдавливает окружающую клетчатку или сосудисто-нервный пучок;

4) длительная и выраженная гипотония, возникающая при быстрой резорбции местного анестетика;

5) травма нервного сплетения или проводника концом инъекционной иглы при грубой манипуляции;

6) отсутствие аналгетического эффекта после проведения плексусной или проводниковой анестезии.

2. Неспецифические, проявляющиеся в основном общими и местными реакциями организма на действие местного анестетика в форме токсических и аллергических реакций. Неспецифические осложнения могут развиваться в зависимости от времени, дозы и места введения анестетика. При этом преобладают поражения центральной нервной или сердечно-сосудистой систем. Осложнения со стороны ЦНС могут быть легкими (ограничиваются лишь центральным возбуждением) или тяжелыми, что проявляется торможением ЦНС с возможным тотальным параличом.

Характер неспецифических осложнений:

1) передозировка анестетика при одномоментном введении большой дозы (более 1 г) тримекаина или лидокаина внутриартериально или внутривенно. При внутрисосудистом введении местного анестетика токсические реакции проявляются сразу, а при передозировках препарата – через 10–15 мин. Тяжелые токсические реакции при избыточных дозировках местных анестетиков встречаются крайне редко. Гораздо чаще (вплоть до летального исхода) они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора местного анестетика;

2) аллергические реакции на введение местного анестетика, характеризующиеся симптомокомплексом нарушения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем: беспокойство, нарушение сознания, речевые расстройства, мышечные подергивания, судороги, глубокое дыхание, нарушение сердечного ритма, расширение QR, снижение артериального давления, тахикардия, апноэ, асистолия;

3) инфекционные осложнения при некачественной обработке операционного поля в месте проведения анестезии, недостаточной стерилизации шприцов, игл и растворов, а также при наличии местной инфекции кожи (пиодермия) в зоне предполагаемой манипуляции;

4) развитие гипотонии при плексусной и проводниковой анестезии значительно реже, чем при эпидуральной и спинномозговой, но это не уменьшает важности коррекции гиповолемии;

5) при введении концентрированных растворов местных анестетиков в небольшом проценте случаев отмечается развитие брадикардии, которая хорошо купируется сульфатом атропина. Случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца чрезвычайно редки.

Противопоказания к проведению

Противопоказания следующие.

1. Истерия.

2. Склонность к аггравации.

3. Неврологические осложнения: гемиплегия и гемипарез предполагаемой зоны анестезии, заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, заболевания периферических нервов.

4. Инфицирование кожи в области точки вкола иглы.

5. Септицемия.

6. Склонность к кровоточивости и выраженная гиповолемия после массивной кровопотери.

7. Пернициозная анемия (относительное противопоказание).

7. Эпидуральная анестезия

Ее суть заключается в блокаде спинномозговых нервов и их корешков анестетиком, введенным в эпидуральное пространство.

Техника проведения и зоны анестезии указанны в лекции № 2.

Дозы и длительность аналгезии

1. Лидокаин вводится в объеме 4 мл (2 %-ный), длительность анестезии 4 ч.

2. Маркаин вводится в дозе 6—10 мл (0,5 %-ный), длительность анестезии 6–8 ч.

3. Наропин вводится в дозе 4–6 мл (1 %-ный), длительность анестезии 4–6 ч.

При данном виде анестезии страдает гемодинамика, отмечается резкое снижение артериального давления. Поэтому при использовании такого вида анестезии необходим постоянный контроль за давлением пациента и при необходимости его коррекция.

8. Люмбальная анестезия

Данный вид анестезии достигается путем введения анестетика в спинномозговой канал.

Техника проведения люмбальной пункции описана в лекции № 2. Особенности заключаются в том, что уровень пункции выше (Т12-L1, L1-L2) и после извлекания мандрена из иглы сразу вводится анестетик. Объем анестетика составляет 3–5 мл. Наропин вводится в 0,5 %-ной концентрации, лидокаин – в 2 %-ной, маркаин – в 0,5 %-ной. Длительность анестезии 4–6 ч. Данный вид анестезии также вызывает выраженную гипотонию. При высоком уровне анестезии (Т12-L1) возможно нарушение дыхания. Наиболее частым осложнением является головная боль.

9. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Больного укладывают на столе на спину таким образом, чтобы рука на стороне предполагаемой блокады свисала за край стола. Грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть расслаблена. Под плечевой пояс подкладывается валик, голова отводится в противоположную сторону; при этом положении анатомические контуры шеи хорошо обрисовываются. Поле обрабатывается смазыванием спиртом и йодом. Врач стоит на стороне, одноименной блокаде. Местом укола служит угол, образованный пересечением заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с веной. Указательный палец левой руки накладывают у заднего края кивательной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной. Сильно надавливая пальцем на это место, стараются сдвинуть сосудисто-нервный пучок к средней линии. При этом палец легко ощупывает переднюю поверхность шейных позвонков. Вкол иглы и продвижение ее следует делать медленно, по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого малыми порциями (2–3 см) 0,25 %-ного раствора новокаина, чем и достигается безопасность инъекции. Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы с целью контроля (кровь). Доведя иглу до позвонка, ощущают, как она упирается в него. Тогда давление на иглу ослабляется, в силу чего она на 1–2 мм отходит, после чего вводится от 40 до 60 мл раствора, который, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий, симпатический, а нередко и диафрагмальный нервы, прерывая (блокируя) передачу раздражений из плевропульмональной области. Об эффективности вагосимпатической блокады свидетельствует появление симптома Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока). Дыхательный ритм и пульс становятся реже, уменьшаются одышка и цианоз, улучшается общее состояние.