Читать книгу "Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин"

Патофизиология

• У пожилых пациентов риск возникновения коагулопатии выше из-за нарушений кровоостанавливающих механизмов и ухудшения работы печени и почек.

• Риск возникновения коагулопатии, вызванной приемом антикоагулянтов, выше при больших дозировках и при сочетании с некоторыми другими лекарствами, например аспирином.

Первичный осмотр

• Узнайте у пациента о наличии у него усталости, слабости.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров, акцентируя внимание на наличие тахикардии и гипотонии.

• Отметьте наличие внешних признаков кровоизлияний.

• Оцените уровень сознания пациента.

Первая помощь

• По указаниям врача прекратите прием препарата или уменьшите его дозировку.

• Введите кортикостероиды и компоненты крови для остановки кровотечения.

• Контролируйте с помощью анализа крови уровень протромбина, гемоглобина, гематокрита.

• Следите за возможным развитием последующего кровотечения.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента, отмечайте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.

• Объясните пациенту, что необходимо принимать лекарство в такой дозировке, в какой прописано врачом, и ни в коем случае не изменять дозу самостоятельно.

• Объясните пациенту необходимость следить за своим состоянием и при первых признаках коагулопатии обращаться за врачебной помощью.

• Посоветуйте пациенту консультироваться с лечащим врачом по поводу приема любых лекарственных средств и витаминов, даже тех, которые продаются без рецепта.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, использовать мягкую зубную щетку и безопасную бритву во избежание травмирования.

• Убедите пациента сделать свой дом и быт безопасными, исключить пользование различными травмирующими предметами.

• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, не употреблять в пищу чрезмерное количество зеленых овощей, так как витамин К, содержащийся в таких продуктах, может противодействовать эффектам антикоагулянтов.

• Терапия антикоагулянтами должна проводиться под постоянным наблюдением врача и контролем анализов.

7.2. Идиопатическая тромбоцитопения

Идиопатическая тромбоцитопения (ИТ) является одним из частых нарушений тромбоцитарного звена свертывающей системы крови. Следует учитывать, что дефицит тромбоцитов приводит к нарушению трофики эндотелиальной выстилки сосудов, что будет приводить к нарушению и сосудистого звена системы свертывания крови. ИТ развивается в результате воздействия антитромбоцитарных антител. Основным местом их выработки является селезенка. Селезенка же и является основным местом разрушения нагруженных антителами тромбоцитов. В меньшем объеме тромбоциты разрушаются в печени и лимфатических узлах.

Патофизиология

• ИТ чаще всего возникает в возрастной группе до 20 и после 50 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Этиологический фактор, повлекший за собой развитие заболевания, остается, как правило, не установленным. Отмечается связь возникновения с вирусной или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития заболевания с приемом фармакологических препаратов, например пероральных диуретиков (гидрохлортиазид, фуросемид), а также хинидина, индометацина, бутадиона, сульфаниламидных препаратов.

Первичный осмотр

• Просмотрите историю болезни пациента и отметьте, есть ли в анализе крови низкое содержание тромбоцитов.

Клиническая картина заболевания

Началу клинических проявлений может предшествовать вирусная инфекция или прием фармакологического препарата, но очень часто заболевание начинается исподволь, без явной связи с каким-либо событием.

Характерным проявлением заболевания является геморрагический диатез. Для кровоточивости этого типа характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний – петехий или пятнистых (диаметром около 1–2 см), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагий – синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов – трением одежды, легкими ушибами, инъекциями.

Также при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, метроррагии, гематурия.

Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

При исследовании периферической крови определяется изолированное уменьшение количества тромбоцитов. В тяжелых случаях ИТ количество тромбоцитов в периферической крови может упасть до нулевой отметки. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов не изменены. При объемных кровопотерях имеет место ретикулоцитоз и может развиться гипохромная (микроцитарная) анемия. Количество лейкоцитов и показатели лейкоцитарной формулы не изменены. Скорость оседания эритроцитов обычно ускорена. Длительность кровотечения по методу Дьюка увеличена. Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.

• Отметьте наличие у пациента спленомегалии.

• Узнайте, были ли у пациента повторяющиеся кровотечения из носа.

Первая помощь

• Контролируйте показатели жизненно важных параметров пациента.

• Возьмите на анализ кровь и мочу.

• По указаниям врача проведите лечение глюкокортикоидами, иммуноглобулином, кортикостероидами (преднизолон).

Последующие действия

• Следите за тем, чтобы пациент не получил бытовую травму. Порекомендуйте использовать безопасную бритву и мягкую зубную щетку.

• Проинструктируйте пациента не принимать аспирин и ибупрофен.

Превентивные меры

• Научите пациентов, страдающих ИТ, предотвращать кровотечения, в том числе не принимать аспирин, ослабляющий коагуляцию, использовать ночью увлажнители воздуха (при частых кровотечениях из носа), использовать легкие слабительные, чтобы предотвратить запоры (которые также могут вызвать кровотечение).