Читать книгу "Госпитальная терапия. Конспект лекций - О. Мостовая"

Так, для глютеновой энтеропатии типично анамнестическое указание о связи обострений заболевания с употреблением глиадинсодержащих продуктов. Клиника глютеновой энтеропатии напоминает хронический энтерит. Чаще всего поражаются верхние отделы кишечника и отсутствуют изменения в подвздошной кишке. Оптимальным участком для взятия биоптатов становится область слизистой оболочки вблизи связки Трейтца. При морфологическом исследовании обнаруживают уменьшение количества бокаловидных клеток и увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов, субтотальную атрофию ворсинок, воспалительную клеточную инфильтрацию собственного слоя. При глютеновой энтеропатии морфологические изменения на фоне аглютеновой диеты носят обратимый характер, в отличие от банального хронического энтерита, при котором морфологические изменения необратимы.

При болезни Крона отмечается клинический полиморфизм, обусловленный аутоиммунным генезом заболевания и свойственными ему системными проявлениями (такими как аутоиммунный тиреодит, полиартрит, ирит, гепатит, частое сочетание энтерита и дистального колита). Большой разрешающей способностью в верификации болезни Крона обладают эндоскопические и морфологические тесты, выявляющие мозаичный характер поражения кишечника, типичные изменения по типу «булыжной мостовой», которые чередуются с участками неповрежденной слизистой. При рентгенологическом, эндоскопическом обследовании можно обнаружить стриктуры кишечника, иногда образуются кишечные свищи. Морфологическая диагностика констатирует воспалительно-клеточную инфильтрацию всех слоев кишечной стенки с максимумом поражения подслизистого слоя и минимальными изменениями слизистой. В подслизистом слое обнаруживаются патогномоничные для этого заболевания лимфоцитарные саркоидоподобные гранулемы.

Для болезни Уиппла, кроме признаков энтерита, характерны внекишечные проявления в виде лихорадки, артрита, лимфаденопатии, артериальной гипотонии, пигментации кожи. Наиболее информативны морфологические критерии заболевания. В биоптатах, взятых из тонкой кишки, обнаруживают внутрицеллюлярное и экстрацеллюлярное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки и в мезентериальных лимфатических узлах; инфильтрацию собственного слоя крупными микрофагами, содержащими ШИК-положительные гранулы, свободные от жира, и наличие в слизистой оболочке бацилл.

Лечение. Лечение хронического энтерита должно быть комплексным, включающим в себя средства, воздействующие на этиологические факторы, патогенетические механизмы, а также на местные и общие симптомы заболевания.

Базисным является диетическое питание, которое способствует снижению повышенного осмотического давления в полости кишечника, снижает секрецию, нормализует пассаж кишечного содержимого. Исключают продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (сырые овощи, фрукты, ржаной хлеб, орехи, сдобное тесто, консервы, пряности, острые блюда, цельное молоко, пиво, квас, газированные и спиртные напитки). Ограничивается употребление поваренной соли. Необходим дробный прием пищи, до 5–6 раз в день. В период ремиссии в рацион вводятся некоторые овощи и фрукты, до 100–200 г в день. Назначают листья салата, зрелые помидоры без кожицы, мягкие груши, сладкие яблоки, апельсины, мандарины, малину, клубнику, землянику. Пища должна быть вареной или приготовленной на пару.

Лекарственная терапия должна быть этиотропной, патогенетической и симптоматической. Этиотропное лечение: при дисбиозе II–IV степени назначают препараты антибактериального действия: метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки), клиндамицин (по 0,5 г 4 раза в сутки), цефалексин (по 0,5 г 2 раза в сутки), бисептол (по 0,48 г 2 раза в сутки), сульгин (по 1 г 3–4 раза в сутки), фуразолидон (0,1 г 4 раза в сутки). После применения антибактериальных препаратов назначают эубиотики – бифидумбактерин или бификол по 5 доз 3 раза в сутки за 30 мин до еды, коли-бактерин или лактобактерин по 3 дозы 3 раза в сутки до еды, хилакфорте по 40 капель 3 раза в день перед едой. Лечение бактерийными препаратами проводят длительно: 3 курса по 3 месяца в течение года. При стафилококковом дисбактериозе назначают антистафилококковый бактериофаг (по 20 мл 3 раза в день в течение 15–20 дней), при протейном дисбактериозе – коли-протейный бактериофаг внутрь по 20 мл 3 раза в сутки, курс лечения – 2–3 недели.

В качестве антидиарейных симптоматических средств назначают имодиум (лоперамид) по 1 капсуле 2–3 раза в сутки до еды на 3–5 дней.

Для улучшения процесса пищеварения рекомендуются ферментные средства: панкреатин, панзинорм форте, фестал, дигестал, панкурмен, мезим форте, трифермент, дозы которых подбираются индивидуально (от 1 таблетки 3 раза в сутки до 3–4 таблеток 4 раза в день) и которые назначают непосредственно до или во время еды в течение 2–3 месяцев. При необходимости заместительную терапию ферментами продолжают и более продолжительное время.

Для нормализации общего состояния больных с энтеритом и ликвидации обменных расстройств показана заместительная терапия. С целью восполнения дефицита витаминов на 4–5 недель назначают витамины В, и В6 по 50 мг, РР – 10–30 мг, С – по 500 мг. При стеаторее показано парентеральное введение витамина В2 (100–200 мкг) в сочетании с жирорастворимыми витаминами.

Внутрь назначают рибофлавин по 0,02 г, фолиевую кислоту по 0,003 г раза в день, витамин Е по 3300 МЕ 2 раза в день. При хроническом энтерите, протекающем с выраженной белковой недостаточностью, наряду с диетой показано парентеральное введение плазмы по 150–200 мл белковых гидролизатов и смесей аминокислот (аминопептида, альвезина, полиамина, интрафузин по 250–500 мл внутривенно в течение 20 дней) в сочетании с анаболическими гормонами (ретаболилом по 2,0 мл 1 раз в 7—10 дней в течение 3–4 недель) и жировыми смесями типа интралипида.

Назначение стероидов показано лишь при значительной белковой недостаточности, пригипопротеинемии, наличии надпочечниковой недостаточности.

Для коррекции водно-электролитных нарушений показаны внутривенные введения панангина 20–30 мл, глюконата кальция 10 %-ного 10–20 мл в 200–400 мл изотонического раствора или раствора глюкозы, полиионные растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль». Электролитные растворы вводят внутривенно в течение 10–20 дней под контролем кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови.

Прогноз и профилактика. Прогноз для жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный. Прогностически неблагоприятными признаками являются непрерывно-рецидивирующее течение болезни, резкое значительное похудание, анемия, синдром эндокринных нарушений (снижение либидо, дисменорея, бесплодие).

Профилактика хронических энтеритов заключается в своевременном лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, в соблюдении режима питания, в профилактическом приеме бактерийных препаратов при проведении рентгено– и радиотерапии.

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.