Читать книгу "О самом главном с доктором Мясниковым - Александр Мясников(врач-внук)"

Поступила в мою клинику. Лечил ее мой друг – мы же сами не лечим родственников. Приходит он ко мне и спрашивает, давно ли я смотрел у мамы кровь на гормоны. Оказалось, что давно. Сделали анализы и выяснили, что гормонов в крови практически нет.

Мне стыдно по сей день за этот случай. Практически сразу после начала приема препаратов для щитовидки мама поправилась, у нее почти исчезла гипертония, нормализовался сон, исчезли отеки. А я уже сколько лет после этого думаю о том, что каким надо быть идиотом, чтобы всех лечить и не заметить то же самое у собственной мамы. Вот пример того, что врачи не должны сами лечить своих родственников!

Если стимулирующий гормон гипофиза ТТГ повышен, а гормоны щитовидной железы еще нормальны, то это – субклинический гипотиреоз. Что делать, если лаборатория еще не уловила снижения гормонов, а какие-то процессы в щитовидке начались? Считается, что верхняя граница ТТГ – это 4 единицы. Если этот показатель повышен до 10, то назначается гормональная заместительная терапия, даже если гормоны собственно щитовидки еще нормальные. Гормон щитовидной железы, принимаемый внутрь, насыщает кровь. Мозг успокаивается, что все в порядке, и ТТГ снижается до нормального показателя.

Что делать, если ТТГ выше 4, но меньше 10, а гормоны щитовидной железы при этом нормальные? Вот тут все зависит от адекватности и профессионализма вашего врача.

Прежде всего, существует такое понятие, как антитела. Суть аутоиммунного процесса – антитела вырабатываются к тканям щитовидной железы и начинают с ней бороться. Обычно наличие этих антител никакой особенно полезной информации врачу не дает, только свидетельствует об аутоиммунном характере болезни.

Но когда гормон ТТГ уже повышен и нужно принимать решение о гормональной заместительной терапии, то высокий титул этих антител может дать врачу основание для назначения гормонов внутрь. Бывает и так, что у человека есть клинические симптомы : выпадение волос, сухая ломкая кожа, склонность к отекам, набор веса, сонливость, апатичность. При этом гормоны пока нормальные и ТТГ повышено умеренно, но лечение уже можно начинать.

Лечение недостатка функции щитовидной железы только одно – гормоны щитовидной железы, как правило, это L-тироксин. Структурно это не стероидные гормоны, которые могут вызывать увеличение веса, повышение сахара, кровотечение желудка – всего того, чего мы боимся, когда лечимся стероидными гормонами. Этот гормон совсем другой, и слово вас пусть не обманывает.

Болезненная для многих тема – узлы щитовидной железы. Узлы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!». Узлы действительно могут иметь злокачественный характер в 5 % случаев, и наша задача – эти случаи вовремя выявить. Видимо, природа над нами сжалилась, и подавляющее количество разновидностей рака щитовидки протекают достаточно благоприятно и с хорошим прогнозом. Итак, после того, как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень ТТГ. Самый распространенный сценарий – результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?), то, значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.

А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап – «микробиопсия» – аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше 1 см при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.

...

Если вдруг пожилые родственники стали забывчивыми, апатичными, попросите доктора проверить у них функцию щитовидной железы.

Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ: сначала каждые шесть месяцев; потом, при отсутствии роста узла, один раз в год; дальше и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет. До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла.

Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиение, аритмия, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.

...

В американских клиниках с помещениями там очень туго, кабинеты обычно без окон. Окна только в палатах, поэтому в коридоре постоянно горит свет, и где-то в торце такие же часы, как в подводной лодке, – на двадцать четыре деления, чтобы было понятно, какое время суток.

Белого света не видишь. В широком смысле этого слова, потому что врачи в Америке годами вообще не ходят в отпуск, даже двух дней в году не могут себе позволить – чтобы не потерять клиентов и не упустить заработок.

И я так жил. Но однажды ранним утром несусь с пробиркой в руке, и вдруг до меня доходит, что я тридцать шесть часов на ногах, а все еще куда-то бегу… Остановился на полном скаку и подумал: «Господи, зачем мне все это?» Тут же и решил, что пора возвращаться.

Коллеги отговаривали. Мол, ты сошел с ума, понимаешь ли, куда едешь, что теряешь… А что я теряю? В госпитале с темна до темна, два часа на дорогу туда и обратно, вот и вся жизнь. Считайте, говорю коллегам, что вы уже умерли, и не важно, когда ваша смерть произойдет физически, потому что ничего вы больше не увидите и ничего больше в вашей жизни уже не случится. А я еще подергаюсь! И теперь у меня другие планы: сделать так, чтобы наша медицина была не хуже американской.

Повышенная функция щитовидной железы тоже является заболеванием, это – гипертиреоз. Оно проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, потливостью, непереносимостью холода или жары, снижением веса. При этом гормоны щитовидки повышены, ТТГ резко снижен.

У нас очень распространено хирургическое лечение этого заболевания, а за рубежом к проблеме подходят более взвешенно. Выбор лечения всегда должен проводиться совместно с пациентом. Это может быть лекарственная терапия, или лечение радиоактивным йодом, или все-таки хирургия. Препараты позволяют довольно быстро достичь нормального уровня гормонов, но принимать их надо постоянно. Некоторые из них можно применять даже при беременности.