Читать книгу "Разрез! История хирургии в 28 операциях - Арнольд Ван Де Лаар"

Лучшим автором детективных рассказов была, несомненно, Агата Кристи, а самый блестящий герой в ее книгах – вымышленный детектив Эркюль Пуаро. Это красноречивый, обаятельный и интеллигентный мужчина, чей острый ум способен решить любую загадку. Правда, писательница наделила его и несколькими чертами антигероя. Он аккуратный и порядочный, но также тщеславный и самодовольный, объективный, но высокомерный и своенравный, любопытный, но готовый помочь только в том случае, если дело вызывает у него интерес, говорит по-французски, хотя сам бельгиец. Респектабельный детектив средних лет – своеобразный, хитрый, состоятельный господин с тщательно напомаженными, подкрученными усами. И, разумеется, к большому сожалению преступников, он всегда оказывается рядом, когда происходит убийство. В историях об Эркюле Пуаро сюжет разворачивается по стандартной схеме. Пуаро находится в компании определенной группы людей в более или менее изолированном месте: в отдаленном загородном доме, в Восточном экспрессе, попавшем в снежный занос, или на корабле в водах Нила. Кто-то из этой группы совершает убийство. Пуаро начинает свое расследование, и ему открывается все больше подробностей. В последней главе, перед тем, как раскрыть дело, он собирает всех подозреваемых и обращается к каждому по отдельности. Он объясняет, что каждый мог быть причастен к совершенному преступлению. Кажется, что у всех присутствующих есть скрытый мотив для злодеяния, и ни у одного нет железного алиби. У дворецкого был ключ и доступ к ножу, баронесса имела долги и могла бы удачно распорядиться наследством, помощница по кухне ревновала – даже и не рассказать всего, что выяснялось. После разговоров с героями Пуаро приводит для каждого встречный довод, который доказывает, почему он или она не могли совершить убийство. И, наконец, он называет преступника. Однако делает он это только после того, как рассмотрит все другие возможности.

Таким образом, напряжение нарастало до тех пор, пока Эркюль Пуаро наконец не разоблачал обстоятельства гнусного убийства. Поскольку объяснения Пуаро чрезвычайно увлекательны, легко упустить из виду тот факт, что большая часть собранной им информации в конечном счете ничего не дает. На самом деле только история настоящего преступника имеет значение для раскрытия тайны.

Точно так же действует и терапевт. Терапевт – это не оперирующий специалист, занимающийся медикаментозным лечением болезней. К врачам-терапевтам относятся, например, специалисты по легочным заболеваниям (пульмонологи), специалисты по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи), специалисты по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (кардиологи), специалисты по болезням почек (нефрологи) и специалисты в области диагностики и терапии опухолевых новообразований (онкологи). Терапевты занимаются лечением диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний крови, инфекционных болезней; другими словами, их работа – любые заболевания, не требующие хирургического вмешательства. Как и Эркюль Пуаро, терапевт предпочитает решать проблемы при помощи списка. Пуаро начинает с анализа преступления: что произошло? Терапевт начинает с симптомов пациента: в чем заключается проблема? Затем оба ограничивают проблему и концентрируются на определенном числе потенциальных преступников. Пуаро задается вопросом, кто из присутствующих мог совершить убийство; терапевт задается вопросом, какова возможная причина симптомов. Эта процедура в медицине обозначается как постановка дифференциального диагноза. Агата Кристи сделала составление списка легким для Пуаро – он просто перечислял присутствующих на месте преступления людей. Для современного терапевта постановка дифференциального диагноза – процедура тоже не такая уж сложная. За последние пятьдесят лет медицина добилась такого прогресса, что список причин большинства симптомов и болезней можно найти в справочниках, обзорных статьях, научно-медицинской литературе. Список дифференциальных диагнозов терапевт может сделать в два счета.

Затем он отправляется на поиски доказательств и улик. Пуаро задает вопросы, исследует и, при необходимости, просит других о помощи. То же самое делает и терапевт: он спрашивает своего пациента не только о текущих симптомах, но и о его общем состоянии и перенесенных заболеваниях, равно как и членов его семьи. Он осматривает пациента и назначает дополнительные обследования, например, анализ крови или рентген, и если сочтет это необходимым, консультируется с другим специалистом. Ключевым моментом является то, что Пуаро и терапевт рассматривают в качестве преступника всех, а не только наиболее вероятных кандидатов.

И последний по порядку, но не по значению, пункт: оба должны обнаружить преступника в процессе разбирательства по делу. Каждый присутствующий проверяется как потенциальный виновник преступления. Весь список обрабатывается до тех пор, пока не будет найден наиболее маловероятный злодей. Именно он и должен оказаться искомым элементом. У детектива теперь есть главный подозреваемый, у терапевта – рабочий диагноз. Между прочим, этот метод исключения приводит Пуаро к ошеломляющим выводам. Например, в романе «Убийство в Восточном экспрессе» он показывает, что все присутствующие были причастны к преступлению, а в «Смерти на Ниле» виновной в случившемся оказалась сама жертва.

Хирурги не могут использовать метод терапевтов – как правило, они рассуждают более прагматично и прямолинейно. Иногда говорят, что женщины с Венеры, а мужчины с Марса, так и у хирургов порой складывается впечатление, что терапевты из совершенно другой, далекой от любой земной логики, вселенной. Поэтому хирурга заставляет волноваться просьба терапевта «исключите, пожалуйста, илеус», основанная только на том, что врач-радиолог при компьютерной томографии органов брюшной полости случайно обнаружил у пациента без обычных симптомов, которого, собственно, в тот же день можно выписать, «картину, возможно, соответствующую илеусу». Такой результат нарушает работу терапевта с его списком, поэтому подозрение на илеус следует исключить, посоветовавшись с хирургом. Для хирурга, конечно, это абсурд, потому что он не может оперировать пациента, у которого нет симптомов, из-за одного лишь подозрения.

Бывает и наоборот: терапевта может заставить волноваться хирург, который при операции, проводимой в связи с подозрением на острый аппендицит, вместо этого обнаруживает воспаление тонкой кишки. Воспаление тонкой кишки не нужно оперировать, потому что его можно вылечить при помощи лекарств. Тем не менее хирург будет защищать свое решение провести операцию, аргументируя это тем, что пациент, по его мнению, был слишком болен и имелись подозрения на угрожающий жизни перитонит. Терапевт, напротив, будет приводить аргументы, которые ставят под сомнение вероятность аппендицита, например, что у пациента была диарея в течение недели.

Что скрывается за этим взаимным непониманием? По сути, философское различие между дедукцией и индукцией – между двумя способами с помощью логики прийти к истине. С точки зрения истории дедуктивный метод старше индуктивного, тем не менее оба они были заменены в современной философии научным методом, разработанным Карлом Поппером в 1934 году.

Обследование

Обследование пациента, по сути, состоит из трех частей. Сбор анамнеза – это та часть, в которой доктор задает вопросы. Анамнез представляет собой историю болезней пациента, его текущие симптомы и принимаемые медикаменты. Существует также семейный анамнез и косвенный или объективный анамнез (опрос ближайшего окружения пациента). Физикальное обследование включает в себя измерение физиологических показателей, пальпацию (ощупывание), перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание). Указательным пальцем ощупывается прямая кишка (пальпация per anum), при помощи лампы проверяются зрачковые рефлексы, а молоточек используют для проверки сухожильных рефлексов. Отоскоп служит для обследования ушей, офтальмоскоп – для сетчатки глаза. Палочка и камертон позволяют исследовать разные виды чувствительности. Нос также является важным инструментом хирурга. Запах иногда помогает удивительно точно определить вид и состав гноя при раневых инфекциях и в биологических жидкостях. В конце концов, можно прибегнуть к дополнительным исследованиям, для которых требуются определенные вспомогательные средства, например, анализ крови, микроскопическое исследование или медицинская визуализация. Последнее может быть выполнено с помощью рентгеновских лучей, например, для создания рентгеновского снимка, исследования с использованием контрастного вещества или для получения КТ-изображений. Медицинская визуализация стала возможной благодаря магнитно-резонансным методам исследования, используемым, например, для создания изображений МРТ, и допплеровским ультразвуковым методам исследования, применяемым в эхографии и дуплексном сканировании. Применение радиоактивности дало возможность изучать физические аномалии радиоизотопными методами диагностики или при так называемой сцинтиграфии.