Читать книгу "Большой справочник симптомов. Большой справочник анализов - Андрей Пенделя"

Стенокардия

Является самой распространенной формой хронической ишемической болезни сердца.

Стенокардия подразделяется:

1. Стабильная стенокардия (напряжения и покоя):

– I функциональный класс – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки; приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности;

– II функциональный класс – у больного отмечается небольшое ограничение физической активности; приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;

– III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 10–500 м, при подъеме на один этаж;

– IV функциональный класс – приступы возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

2. Нестабильная стенокардия:

– прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку;

– впервые возникающая стенокардия продолжительностью до 1 месяца с момента проявления;

– спонтанная (стенокардия Принцметалла) – приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, наиболее частой причиной является спазм крупных коронарных артерий. Приступ протекает более длительно и труднее купируется лекарственными средствами.

Стенокардия характеризуется приступообразным давящим ощущением в области грудины, которое появляется при физическом усилии, нарастающим по выраженности и распространенности (недаром раньше эту болезнь называли грудной жабой). Боль сопровождается ощущением дискомфорта в груди, иррадирует в левое плечо или обе руки, в шею, в челюсть, зубы. Одновременно у больных обычно затрудненное дыхание, они испытывают немотивированное чувство страха, перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. Лицо бледное, на коже выступает холодный пот. У пожилых людей боль менее интенсивная, на первый план выступают затрудненное дыхание, внезапно возникающее чувство недостатка воздуха, сочетающееся с резкой слабостью.

Данные ощущения исчезают или уменьшаются после приема нитроглицерина под язык, устранения физического напряжения или других факторов, спровоцировавших такое состояние (эмоциональный стресс, холод, прием пищи). У пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью, резкое снижение артериального давления при передозировке гипотензивных средств может спровоцировать приступ стенокардии.

Если приступы учащаются за небольшой период времени, в том числе возникают в покое, можно говорить о нестабильном течении стенокардии, которое рассматривается как развитие предынфарктного состояния. Появление приступов стенокардии в покое, в особенности при отсутствии эффекта от нитроглицерина и длительном течении заболевания, может представлять угрозу в отношении развития инфаркта миокарда.

Острый инфаркт миокарда

Острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью коронарного (сердечного) кровотока.

Выделяют факторы риска, способствующие развитию инфаркта миокарда: пожилой возраст, артериальная гипертония, нарушение липидного и углеводного обмена, ожирение, генетическая предрасположенность, курение, недостаточная физическая активность, нервное перенапряжение и переутомление.

Существуют также определенные факторы, которые довольно часто предшествуют возникновению инфаркта миокарда и рассматриваются как факторы, его вызывающие: физическое и психическое перенапряжение, инфекции, операции, травмы, переедание, переохлаждение и неблагоприятные метеорологические условия.

Инфаркт миокарда возникает при полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии (тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой) либо при остром несоответствии объема кровоснабжения по коронарным сосудам потребностям миокарда в кислороде и питательных веществах.

Различают инфаркт миокарда:

1. По распространенности вдоль сердечной мышцы: крупноочаговый и мелкоочаговый.

2. По распространенности в глубину сердечной мышцы:

– трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда);

– субэпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эпикарду);

– субэндокардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эндокарду);

– интрамуральный (поражение развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда).

3. По локализации: передняя, боковая, задняя стенки левого желудочка; межжелудочковая перегородка; верхушка и сочетание указанных локализаций.

В клинической картине инфаркта миокарда выделяют следующие периоды:

1. Продромальный период (предынфарктное состояние) характеризуется появлением признаков коронарной недостаточности и нарастанием их тяжести. Может длиться от нескольких часов до 1 месяца.

В этот период больные предъявляют различные жалобы. Помимо сжимающей боли различной интенсивности и частоты в этот период появляется общая слабость, нередко нарушается сон. Определяется приглушенность сердечных тонов, как правило, тахикардия, повышение артериального давления. В 30 % случаев изменения на ЭКГ не выявляются, в остальных случаях появляются динамические изменения сегмента SТ и зубца Т. Появление зубца Q или изменение зубца R указывает на образование некроза сердечной мышцы.

2. Острейший период – время между возникновением резкой ишемии участка миокарда и появление признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч). Если в этот период произойдет резорбция (рассасывание) тромба, то возможно обратное развитие симптомов инфаркта миокарда. Больные отмечают интенсивные боли за грудиной, реже в других областях грудной клетки или в эпигастрии. Боль давящая, сжимающая, распирающая, жгучая, она иррадирует в левую кисть, плечи, левую ключицу, шею, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство. Продолжительность боли – от 20–30 мин до нескольких часов. Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, нередко рвоту, чувство страха смерти, одышку. Артериальное давление вначале, как правило, повышается, а затем резко падает. Появляется тахикардия, нарушения ритма сердца.

3. Острый период характеризуется образованием участка некроза и размягчения миокарда (от 2 ч до 10 дней). Боль в этом периоде обычно не беспокоит, отмечаются симптомы сердечной недостаточности и снижение артериального давления. Температура тела повышается до 38–38,5 ℃, появляются изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз), в биохимическом анализе крови повышается активность ряда ферментов (креатинфосфотазы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой аминотрансферазы). На ЭКГ – изменения сегмента SТ, зубцов Т и R, различные нарушения ритма и проводимости, тахикардия. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ритм галопа, систолический шум.