Читать книгу "Обратный отсчет. Записки анестезиолога - Генри Джей Пшибыло"

Я сказал Сьюзан: «Итак, мы можем пойти официальным путем: я назову вам несколько клиник боли, там вас проконсультируют и назначат лечение. А можем оставить формальности, и я все сделаю прямо сейчас».

Не колеблясь ни минуты, Сьюзан попросила меня скорее снять боль.

Ватка со спиртом, шприц, тонкая игла, инъекция крошечной дозы местного анестетика в болезненную точку – мышечный узел – и дело было сделано.

Лицо Сьюзан изменилось сразу же, как только я ввел ей современную производную кокаина, не оказывающую эйфорического действия на мозг. Напряжение спало, морщины на лбу исчезли. Сначала она словно не поверила, а потом, убедившись, что боль ушла, заулыбалась.

Больше не мучаясь от боли, Сьюзан ушла вместе с сестрой. Иногда одной инъекции недостаточно, чтобы устранить триггерную точку, и требуется еще несколько. Однако Сьюзан хватило первого укола.

Я не борец. Эта честь принадлежит моим коллегам и друзьям, посвятившим свою карьеру борьбе с болью с помощью новых технологий в сочетании со старыми лекарствами, либо старых технологий и новых медикаментов. Эти врачи/исследователи выступают за использование аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), с использованием стандартных наркотиков и системы доставки, управляемой компьютером, которая позволяет пациентам самим решать, когда им нужно обезболивание. Больше не надо жать кнопку вызова медсестры.

Система АКП стала большим облегчением для пациентов. Я очень уважаю медсестер, восхищаюсь их мастерством, преданностью делу и состраданием. Но если я назначаю один миллиграмм морфина каждые два часа, пациент может получить лекарство неточно – доза может уменьшиться при наборе в шприц, выведении из него воздуха и собственно уколе. Кроме того, у сестер всегда много пациентов с одинаковыми назначениями. Задержка или неверная доза, введенная, конечно, ненамеренно, и сразу же скорректированная, приводит к дополнительному страданию, так что круг замыкается. С АКП пациент по-прежнему жмет на кнопку, но уже не кнопку вызова медсестры, а кнопку компьютера, который выдает точно отмеренную дозу наркотика немедленно и напрямую в капельницу. Компьютер запрограммирован на выдачу определенного количества доз в определенный отрезок времени, чтобы не допустить передозировки.

Цена, которую приходится платить за обезболивание, – это эйфория. Удовольствие, причем избыточное. Наркотики дают ощущение эйфории, повышая выработку дофамина, а когда она проходит, боль становится еще сильнее, причем и физическая, и психологическая. Со временем требуется увеличивать дозу, чтобы добиться той же степени обезболивания, что приводит к злоупотреблению и зависимости. Кроме того, наркотические обезболивающие не нацелены исключительно на источник боли. Опиаты – как их еще называют, – обладают многочисленными побочными эффектами, в том числе нежелательными, например, вызывают сонливость, тошноту и запоры.

О зависимости от наркотиков известно очень давно. В XVI в. врач Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенхайм, сочтя себя выше римского врача I в. Цельсия, взял имя Парацельс. Он обнаружил, что опиум, не растворимый в воде, растворяется в алкоголе. Ранние рецепты капель, которые он назвал «лауданум» – от латинского «молиться», – включали также мускус, шафран, корицу и гвоздику. Столетиями лауданум применялся для облегчения боли. Он даже упоминается как снотворное во Франкенштейне Мери Шелли.

Во времена Гражданской войны доктор Э.У. Чейз – странствующий лекарь, опубликовавший длинный трактат с рецептами лекарств, – свел лауданум просто до опия и алкоголя. В Викторианскую эпоху лауданум стал популярным средством для поднятия настроения – как эфир через несколько десятков лет. В свободной продаже находились микстуры на основе лауданума, предназначенные для детей, в Англии под маркой «Настойка Годфри» (или «Мамин помощник»), а в Америке под маркой «Успокоительный сироп миссис Уинслоу». В отсутствие государственного контроля и регулирования в них лили больше опиума, чем для взрослых. Неудивительно, что участились сообщения о случаях передозировки и смерти, что привело к принятию в 1914 г. Акта Харрисона, запрещавшего бесконтрольную продажу наркотических средств.

Эпидемия смертей от передозировки наркотиков продолжается до сих пор из-за развитого черного рынка. Из-за дешевизны и легкости производства героина возникли так называемые «героиновые шоссе» – в некоторых районах города купить наркотик так же легко, как катиться по шоссе на машине. В рецептах нередко указываются такие дозы и такая частота приема наркотических медикаментов, которые превосходят все разумные пределы. За свою карьеру я ввел сам или назначил ввести целые литры морфина и его производных, правда, почти все они использовались в стенах медицинских учреждений, поскольку рецепты на наркотики я выписываю редко. Не думаю, что из-за моего лечения у кого-то возникла зависимость, хотя объявлять себя полностью непричастным с моей стороны было бы наивно. Наверняка бывали случаи, когда я вводил наркотик, например при наркозе, будущему наркозависимому.

В современной ситуации с зависимостями идет постоянное перетягивание каната между злоупотреблением наркотиками, выписанными врачом, и приобретенными незаконно. Это настоящая эпидемия: каждые одиннадцать минут на Земле один человек умирает от передозировки. От наркотиков в год погибает больше людей, чем в автокатастрофах или в результате преступления. СМИ пишут о них, только если умирает знаменитость, но и тогда все быстро забывается. Как только медицинское сообщество или правительство решают сократить выписку рецептов на наркотики, возрастают продажи на черном рынке. Простой запрет – это не решение. В целом количество наркозависимых неуклонно растет.

В качестве радикальной меры рассматривается ограничение выписки рецептов на наркотические средства – их смогут выдавать только специалисты по обезболиванию, анестезиологи, которым затем надо будет отчитываться за назначенное лечение. С учетом сопровождающего подобные мероприятия документооборота, выписка наркотических обезболивающих отнимает у обычных врачей массу времени, так что они предпочитают выдать один рецепт на девяносто таблеток, которых пациенту хватит на три месяца, а не выдавать новый, на тридцать, ежемесячно. Продавать наркотики по одному и тому же рецепту несколько раз запрещено. Возможно, упрощение процедуры продажи в аптеках, но при условии ограничения количества отпускаемых таблеток, имело бы здесь неплохой эффект.

Цель обезболивания очевидна. Врачи, облегчающие боль, должны отдавать предпочтение техникам и лекарствам, нацеленным на источник боли, и избегать медикаментов, оказывающих влияние на организм в целом и влияющих на выработку дофамина, что потенциально может привести к зависимости.

Я мечтал бы подобрать обезболивающее для несчастного мальчика из Китая. Возможность сделать нечто подобное представилась мне, когда я лечил мужчину с теми же симптомами. Майк родился с «пектус экскаватум», уплощением грудной клетки. В лежачем положении ему на грудь можно было поставить стакан с водой, и тот стоял ровно из-за впадины в грудине. Помимо физического уродства, этот дефект затрудняет работу сердца и легких, зажатых впалой грудью.

Мало какие операции приводят к таким сильным послеоперационным болям, как исправление пектус экскаватум. Все ребра хирургическим путем отделяются от грудины, которую затем ломают и формируют заново. После процедуры каждый вдох, каждое движение причиняют сильнейшую боль. В ситуации с Майком наилучшим решением было не накачать его наркотиками, чтобы он весь день лежал одурманенный, а устранить боль в самом ее источнике, в грудине.