Читать книгу "Желчь & Ферменты - Сергей Сергеевич Вялов"

воспаления. Такую ситуацию называют «скрытый микролитиаз», и это причина большинства случаев острого панкреатита.

Употребление алкоголя тоже является одной из основных причин острого панкреатита. На ее долю приходится не меньше 35 % случаев. Основной компонент алкоголя — это спирт этанол. Он приводит к тому, что пищеварительные ферменты скапливаются внутри клеток и активируются преждевременно. На уровне протоков поджелудочной железы алкоголь увеличивает их проницаемость, а это позволяет ферментам быстрее высвобождаться из клеток и попадать не только в сами протоки, но и внутрь поджелудочной железы. Именно это и вызывает гибель клеток. Одновременно с этим этанол увеличивает содержание белка в соке поджелудочной железы и уменьшает количество бикарбоната, а еще снижает концентрацию блокатора ферментов. Как результат, это способствует еще большей активации ферментов и еще худшему выведению их из самой поджелудочной железы. Много белка и мало бикарбоната делают сок поджелудочной железы более густым, что приводит к образованию сгустков и белковых пробок, которые блокируют отток ферментов из поджелудочной. А как известно, крепкие напитки обычно закусывают, а не запивают. Жидкости в организме и в составе сока поджелудочной железы становится еще меньше, и процесс пошел развиваться от плохого к худшему. Но организм — удивительно устойчивая структура с большим запасом прочности, поэтому чаще всего заболевание развивается у людей, у которых употребление алкоголя является привычкой в течение пяти и более лет. Однако это статистика, а в жизни кому-то бывает достаточно один раз выпить больше обычного…

Распад железы

Про панкреонекроз и то, что будет после

Один из моих пациентов, молодой человек 26 лет, очень увлекался пивом с сухариками. На первый взгляд ничего предосудительного в этом нет, однако это превратилось для него в хобби, хотя он и старался сохранять хорошую спортивную форму. От дома до института он добирался на электричке и в дороге проводил где-то около полутора часов. В один прекрасный осенний день, кажется, это была пятница, он возвращался с учебы домой, абсолютно не подозревая, чем закончится этот день. Солнце уже садилось и небо окрашивалось в оранжево-красный цвет. За этим прекрасным закатом он и наблюдал из окна электрички. Чтобы сократить путь и сделать его более приятным, он взял с собой пару бутылок пива и пару пачек сухариков, кажется, со вкусом паприки или сыра. Конечно, за распитие спиртного штрафуют, в какой-то степени это верно не только с точки зрения законодательства, но и с моральной стороны дела. Поэтому молодой человек переместился в тамбур электрички, где в ожидании своей остановки продолжал маленькими глотками отпивать приятный прохладный напиток, сокращая путь домой. Так получилось, что путь он сократил очень сильно. Один знакомый нашел его лежащим в тамбуре, когда выходил на общей для них станции. Позвав на помощь случайных прохожих, он вытащил приятеля из электрички, положил на лавочку и вызвал скорую. Врачи приехали быстрее норматива, уложившись в 10–15 минут, однако все равно не успели оживить молодого человека и его стремительно умирающую поджелудочную железу. Так орган, выделяющий ферменты, потерял своего хозяина.

Инфекции, врачи и таблетки

Про лекарственный панкреатит

Следует отметить, что после некоторых медицинских процедур, например эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), тоже может возникать панкреатит. Однако исследования показывают, что риск такого осложнения чрезвычайно мал и составляет менее 1 %. Связано это с тем, что во время исследования в протоки поджелудочной железы вводят специальные вещества через эндоскоп, и это может вызвать спазм и нарушение проходимости самих протоков или кратковременное изменение состава сока поджелудочной железы. Ситуация осложняется тем, что такое исследование делают не всем подряд, а только тем людям, у которых есть очевидные проблемы с поджелудочной железой. Поэтому здесь возникают сомнения насчет того, что именно вызывает приступ панкреатита — то ли заболевание, по поводу которого делают обследование, то ли само обследование. Риск панкреатита после ЭРХПГ-обследования увеличивается, если эндоскопист неопытный, или если у пациента подозревается дисфункция сфинктера Одди, или если проводится манометрия, или измерение давления, внутри сфинктера Одди. Зная эти особенности обследования, на сегодняшний день врачи более опытные контролируют и помогают менее опытным, а также используют внутривенно гидратацию, которая предотвращает развитие панкреатита после этого обследования. Совсем недавно для того, чтобы избежать развития панкреатита после ЭРХПГ, стали использовать специальные свечи. Поэтому на сегодняшний день невозможно считать исследование причиной для панкреатита.

В некоторых ситуациях жизнь заставляет думать о других вещах и забывать о панкреатите. Так, например, бывает при травмах живота, связанных с транспортом, спортом, борьбой или насилием. На долю этой причины приходится примерно 1,5 % случаев панкреатита. Травмы живота вызывают повышение уровня амилазы и липазы в 17 % случаев и развитие панкреатита у 5 % травмированных людей. Чаще всего это проникающие ранения от ножей или огнестрельные ранения, но панкреатит может возникнуть и при тупой травме живота, например от руля, велосипеда или верховой езды. На самом деле тупая травма живота и спины намного опаснее, потому что пришедшийся на внутренние органы удар может раздавить железу о позвоночник, что приведет к повреждению протоков.

По какой-то непонятной традиции в медицинской литературе принято объединять в качестве причины наркотики с лекарственными препаратами. Хотя, на мой взгляд, это если не прямо противоположные, то как минимум отдельные причины. Токсическое действие наркотиков и наркотических средств различной природы неоспоримо и не вызывает абсолютно никаких сомнений. Прием такого рода средств достаточно легко определить самому для себя, а вот врачу приходится изрядно потрудиться, чтобы распознать пациента с зависимостью. Напротив, специалисту достаточно легко выяснить, какие лекарственные препараты принимает человек. Суммарно на долю токсических панкреатитов (связанных с наркотиками или лекарственными препаратами) приходится около 2 % всех случаев острого панкреатита. К счастью, медикаментозный панкреатит обычно протекает легко, и к несчастью, токсический и наркотический панкреатит обычно имеет тяжелые последствия.

Возникнет ли повреждение поджелудочной железы от того или иного лекарственного средства, зависит от химической структуры или природы самого препарата. Дополнительно это усугубляется дозой и частотой приема. И речь здесь идет в первую очередь о конкретных препаратах, а не о группах лекарственных средств. То есть нельзя сказать, что все антибиотики негативно воздействуют на поджелудочную железу или могут привести к развитию панкреатита. Но отдельные, совершенно четкие и конкретные антибиотики действительно влияют. Это сульфаниламиды и тетрациклин, которые определенно связаны с острым панкреатитом; метронидазол и нитрофурантоин, которые вероятно связаны с панкреатитом. Среди других препаратов, создающих риски для поджелудочной железы, следует отметить антиконвульсанты, использующиеся для лечения эпилепсии, некоторые эстрогены, используемые для контрацептивных целей, определенные мочегонные и гормональные