Читать книгу "Хирургические болезни. Конспект лекций - Татьяна Селезнева"

1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким уплотнением его консистенции;

2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль);

3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу);

4) малоподвижность ранее существующего зоба, при дальнейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной.

Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания, вследствие чего у больных наблюдаются одышка, затруднение глотания, расширение вен области шеи. Появляются боли в области задней части головы, паралич моторных нервов, в первую очередь возвратного, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Лечение рака щитовидной железы должно быть комплексным – операция, лучевая терапия, длительный прием L-тироксина (в тиреостатической дозе 2 мкг/кг).

Лечение радиоактивным йодом применяют при медуллярном раке щитовидной железы или метастатической стадии заболевания. При этом главным условием начала терапии является отсутствие ткани щитовидной железы (выполняется тиреоидэктомия).

Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото)

Аутоиммунный тиреоидит (лимфоматозный зоб, лимфоидный тиреоидит) впервые описан в 1912 г. японским ученым Хасимото. В основе этого заболевания лежит диффузная инфильтрация лимфоцитами паренхимы щитовидной железы.

Чаще всего болеют женщины в возрасте 50 лет и старше.

В сыворотке крови больных, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, содержатся тиреоидные аутоантитела, причем титр этих антител весьма высок.

Лимфоидная ткань инфильтрирует обычно обе доли щитовидной железы, но инфильтрация никогда не распространяется на окружающие щитовидную железу ткани. Лимфоидная ткань разрушает паренхиму щитовидной железы, а место разрушенной паренхимы занимает фиброзная ткань.

Больные жалуются на утолщение и болезненность передней поверхности шеи в области щитовидной железы, появляются одышка, симптомы чувства застревания пищи в пищеводе при глотании, слабость и общая утомляемость. При пальпации щитовидная железа плотная, но не в такой мере, как при зобе Риделя. Температура часто бывает повышена, в крови наблюдается лейкоцитоз.

В начальном периоде заболевания наблюдаются признаки гипертиреоза, которые вскоре сменяются симптомами гипотиреоза. Рентгенологически в большинстве случаев отмечается сужение дыхательного горла и пищевода.

В лечении аутоиммунных тиреоидитов применяют патогенетическую терапию или хирургический метод.

Патогенетическое лечение направлено на применение средств, способных снизить аутоиммунный стимул, оказать тормозящее действие на процесс аутоиммунизации, уменьшить либо устранить инфильтрацию щитовидной железы лимфоцитами или плазматическими клетками. Такой эффект оказывают некоторые гормональные препараты и в первую очередь тиреоидин, применение которого способствует обратному развитию симптомов аутоиммунного тиреоидита и уменьшению щитовидной железы до нормальных размеров. При таком лечении улучшается общее состояние больных, снижается уровень антител в крови, уменьшается гипотиреоз.

Препарат назначается индивидуально, а начальная его доза равна в среднем 0,1 – 1,15 г. Лечение продолжается несколько месяцев или лет.

В последнее время для лечения аутоиммунного тиреоидита широко используют глюкокортикоиды (кортизон или преднизолон) и адренокортикотропный гормон.

Показания к хирургическому лечению:

1) симптомы сдавления органов шеи;

2) трудности дифференциальной диагностики между аутоиммунным тиреоидитом и опухолями щитовидной железы;

3) подозрение на сочетание аутоиммунного тиреоидита с аденомой или карциномой щитовидной железы.

Во время операции проводят экономную или субтотальную резекцию обеих долей и перешейка щитовидной железы.

ЛЕКЦИЯ № 6. Рак молочной железы

Эпидемиология

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Анатомия и физиология

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1. Подмышечный путь.

2. Подключичный путь.

3. Парастернальный путь.

4. Ретростернальный путь.

5. Межреберный путь.

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.