Читать книгу "Поликлиническая педиатрия. Конспект лекций - Мария Дроздова"

ЛЕКЦИЯ № 12. Реабилитация детей с болезнями обмена веществ

1. Гипотрофия

Гипотрофия – белково-калорийная недостаточность, характеризующаяся потерей массы тела, расстройством роста и развития ребенка.

Гипотрофия может быть врожденной (вызвана задержкой внутриутробного развития) и приобретенной.

Гипотрофия является основным диагнозом, если она развивается вследствие нарушения вскармливания, неправильного ухода, перенесенных заболеваний. При наличии же основного заболевания (уродства, наследственных и приобретенных болезней) гипотрофия рассматривается как синдром.

По клиническим проявлениям гипотрофия делится на кахек-тическую и отечную, по тяжести – на I, II, III степени, отдельно выделяется гипостатура. Гипостатура может рассматриваться как проявление гипотрофии II–III степеней, но с сохраняющейся подкожно-жировой клетчаткой в небольшом количестве, при равномерном отставании ребенка в длине и массе тела.

Степень гипотрофии определяется не только по дефициту длины и массы тела, но и по клиническим проявлениям, таким как бледность, сухость и дистрофические изменения кожи, отсутствие или отек подкожно-жировой клетчатки, явления ацидоза, признаки нарушения обмена веществ, функциональные расстройства внутренних органов и ЦНС, снижение сопротивляемости к любому воздействию внешней среды, проявление полигиповитаминоза.

Ранняя реабилитация проводится параллельно с лечением и обеспечивает восстановление критериев жизнедеятельности ребенка в соответствии с возрастом. ФК соответствует степени гипотрофии, РП оценивается по общему состоянию ребенка. Реабилитация предусматривает организацию рационального режима дня, правильного ухода, проведение занятий и игр, вызывающих положительные эмоции. При устранении причины гипотрофии и проведении диетотерапии необходимо восстановить секрецию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, что достигается режимом питания, применением желчегонных препаратов и на короткий срок – заместительной терапией пищеварительными соками и ферментами, а также БАД с лизоцимом и бифи-добактерином.

С целью улучшения обменных процессов назначаются чередование лечебных и гигиенических ванн, ультрафиолетовое облучение. Стимулирующая терапия осуществляется введением у-глобулина, апилака, дибазола, метацина, 20 %-ного раствора карнитина хлорида (по 1 капле на 1 кг массы тела 2 раза в день). Более старшим детям показаны женьшень, алоэ. Для улучшения функциональной деятельности нервной системы используются элениум, глютаминовая кислота, нейролептики.

Поздняя реабилитация осуществляется в поликлинике и домашней обстановке при условии достаточного тепла, правильном гигиеническом режиме, пребывании на свежем воздухе. Большое значение имеет общий массаж. Он повышает эмоциональный тонус и активность ребенка, при этом улучшаются аппетит и общее состояние. Ослабленным детям проводится поглаживающий массаж, очень нежно и легко в течение 2–3 мин 2–3 раза в день. В дальнейшем длительность процедуры увеличивается. Одновременно с поглаживаниями проводятся растирание, разминание.

Восстановительное лечение включает сочетание массажа и гимнастики, начиная с простых упражнений, затем гимнастика занимает доминирующее место, дополняясь массажем. Эти процедуры назначаются через 1,5–2 ч после еды. Продолжается ультрафиолетовое облучение. Постепенно вводятся закаливающие процедуры: обтирание, обливание водой, не утомляющие ребенка подвижные игры.

Динамическое наблюдение необходимо в течение года при устранении предрасполагающих факторов. Осмотр детей первого года проводится ежемесячно, в последующих возрастах – 1 раз в квартал.

2. Ожирение

Ожирение (паратрофия) – хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жира, сопровождающееся расстройством роста и развития ребенка.

По уровню превышения массы тела различают 4 степени ожирения:

I степень – превышение массы от средневозрастной на 10–29 %;

II степень – 30–49 %;

III степень – 50–99 %;

IV степень – больше 100 %.

Ранняя реабилитация проводится одновременно с устранением причины и организацией рационального вскармливания, методом увеличения активности ребенка и использованием водных процедур и лечебной физкультуры.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры зависит от возможности ребенка и поэтапно переходит от легких физических упражнений к более тяжелым.

В связи с легкостью развития рецидивов ожирения ценны те виды лечебной физкультуры, которые могут проводиться в течение длительного времени и обеспечивают стойкий терапевтический эффект (плавание, гимнастика).

Поздняя реабилитация проводится в условиях местного санатория, летнего лагеря отдыха или в поликлинике. При рациональном питании основной физической нагрузкой является бег (3 раза в день по трассе длиной 500—1500 м в зависимости от возраста).

Имеет значение уменьшение продолжительности сна (только в каникулярное время). В школе желательно организовать специальные классы для детей с ожирением и включать для них дополнительные уроки лечебной физкультуры.

Восстановительное лечение в условиях поликлиники предусматривает организацию рационального питания, психотерапию, дозированные физические нагрузки.

Динамическое наблюдение. Дети, больные ожирением, первого года жизни осматриваются педиатром 1 раз в месяц, на втором году жизни – 1 раз в квартал, затем 2 раза в год. Эндокринолог и невропатолог осматривают больных ожирением детей 1 раз в год, другие специалисты – по показаниям.

При динамическом наблюдении проводится контроль массы и длины тела, оцениваются общее состояние ребенка, динамика полового развития, уровень сахара в крови и моче, общих липи-дов, холестерина (3-липопротеидов крови – раз в год, при ожирении III–IV степеней – 2 раза в год).

При наличии эндокринных расстройств проводится исследование ТТГ, СТГ. Наблюдение эндокринолога осуществляется ежемесячно.

3. Диатезы

Экссудативно-катаральный диатез – возрастно-специфиче-ская дисметаболическая реакция, характеризующаяся инфильтра-тивно-дескваматозными процессами в коже и слизистых оболочках. Это не аллергическое заболевание, а диатез, проявляющийся жирными чешуйками на коже волосистой части головы, бровей («гнейс»), «молочной коркой» на щеках (покраснение и шелушение), плотными узелками на коже, шелушением слизистых («географический язык»). Дети склонны к заболеваниям верхних дыхательных путей, опрелостям. Они пастозны, имеют избыточную массу тела.

Ранняя реабилитация проводится одновременно с симптоматическим лечением путем нормализации водно-минерального обмена и КОС под контролем биохимических исследований, а также ликвидации гиповитаминозов и функциональной недостаточности надпочечников.

Поздняя реабилитация и восстановительное лечение заключаются в организации рационального вскармливания с добавлением БАД и витаминов, а также пищеварительных ферментов (при расстройстве стула).