Читать книгу "Актуальные проблемы социальной педиатрии - Валерий Альбицкий"

На современном этапе развития медицины одним из важных показателей оценки состояния здоровья пациента является его качество жизни. Уровень качества жизни, связанного со здоровьем, может выступать одним из критериев эффективности технологии в рамках конкретного заболевания или проблемы. Однако при таком подходе затруднительно будет проводить сравнение между различными вмешательствами, при различных заболеваниях и т. д. Нельзя оценить, какой прирост уровня качества жизни ребенка является решающим для принятия того или иного решения. Кроме того, существует множество инструментов оценки КЖ со своими шкалами, баллами и т. д., затрудняющими процесс сравнения, при котором требуется универсальный показатель.

В последнее время в здравоохранении стали активно использоваться т. н. динамические исследования оценки здоровья, включающие «модели индексов статуса здоровья», наиболее известными из которых являются индексы QALY и DALY.

Наиболее часто применяют индекс QALY (Quality-adjusted life-year – год жизни, скорректированный на качество), который включает в себя как количественные (ожидаемая продолжительность жизни), так и качественные (качество жизни) критерии, сопряженные с медицинскими вмешательствами.

Это универсальный показатель результата, связанный со здоровьем, применимый для всех людей и всех заболеваний, что позволяет проводить сравнение между различными нозологиями, стратегиями медицинской помощи и исходами. Кроме того, в соответствии с международными рекомендациями, сохраненные годы качественной жизни являются оптимальным критерием эффективности. Во многих странах QALY считается основным показателем при решении вопроса о включении медицинской технологии в список видов помощи, финансируемых государством (или системой медицинского страхования).

Индекс QALY получается путем умножения длительности рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, на стандартизированный коэффициент, принимающий значение от 0,0 до 1,0 и отражающий связанное со здоровьем качество жизни пациента в этом интервале времени. Состояние абсолютного здоровья оценивается как 1, смерть – 0, при некоторых заболеваниях, когда состояние больного оценивается как худшее, чем смерть, данный показатель может принимать отрицательные значения. Этот коэффициент выражает уровень полезности, который может рассматриваться, попросту говоря как уровень качества жизни.

Все существующие методы расчета стандартизированных коэффициентов подразделяют на методы прямых и непрямых оценок.

Методы прямых оценок чаще используют при оценке полезности индивидуальных клинических программ или при принятии страховых решений. К данным методам относятся метод стандартной азартной игры (методы стандартных рисков «standard gamble»), метод временных компромиссов (time trade-off) и визуально-аналоговые шкалы – ВАШ (visual analog scale). Каждый из методов предлагает пациенту оценить различные исходы заболевания. Метод визуально-аналоговых шкал используется наиболее часто при применении прямых способов оценки, он проще в использовании как для пациента, так и для исследователя. Пациенту предлагается отметить на шкале эквивалент состояния своего здоровья с учетом того, что 1 (10 или 100, в зависимости от цены деления шкалы) характеризует состояние полного здоровья, а 0 – наихудшее состояние здоровья или смерть. Необходимо отметить, что методы прямых оценок практически (кроме использования ВАШ в некоторых случаях) не применяются в педиатрии в силу своей сложности для детей.

Методы непрямых оценок наиболее часто применимы при проведении популяционных исследований, когда необходимо оценить КЖ не отдельного индивида, а группы людей, выделенных по некому определенному признаку (заболеванию, состоянию здоровья и т. д.). К этим методам относят различные стандартизированные опросники, позволяющие пациенту оценить состояние своего здоровья, отвечая на вопросы с предлагаемыми вариантами ответов на них. Опросники как правило хорошо структурированы, наглядны и просты в заполнении и поэтому являются наиболее удобным для пациента методом оценки состояния здоровья. Эти опросники отличаются от обычных инструментов оценки КЖ и называются «многоатрибутивными мерами полезности». Основной особенностью является получение в результате опроса коэффициента в диапазоне от 0 до 1, т. н. стандартизированного коэффициента, или балла полезности, или утилитного индекса.

Наиболее часто используемые в настоящее время инструменты для оценки меры полезности, которые могут использоваться в педиатрии. – EQ-5, HUI, SF-36 (SF-6D), 15D©, AQoL. Сложность выбора подходящего инструмента для проведения какого-либо исследования заключается в том, что на данный момент не существует «золотого стандарта» опросника для получения баллов QALY. Каждый опросник имеет свою методику расчета и описания состояния, предлагает разное количество вариантов ответа на схожие вопросы, а также описывает разное количество «состояний здоровья», что затрудняет соотнесение результатов, полученных при использовании более чем одной методики, и также не позволяет оценить, какой из инструментов дает более точную информацию. Основными требованиями, предъявляемыми к инструментам, являются валидность метода, его чувствительность, способность к воспроизведению результата, удобность использования как для пациента, так и для врача.

EQ-5 (European quality of life) – стандартный инструмент для оценки КЖ. Работа над его созданием велась с 1987 г. группой ученых из разных стран, объединившихся в организацию The EuroQol Group для совместной работы в области оценки КЖ. Целью создания данного инструмента было получение универсального опросника, используемого для проведения исследований в европейском регионе. Полученный инструмент представляет собой документ, состоящий из двух частей: первая – непосредственно опросник, вторая – визуально-аналоговая шкала, дающая дополнительную информацию о состоянии здоровья пациента.

Первая часть инструмента состоит из 5 вопросов, позволяющих оценить 5 параметров КЖ (подвижность, уход за собой, обычная активность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия). На каждый вопрос предлагается 3 варианта ответа. Заполнение формы занимает около 5 мин и позволяет адекватно оценить состояние здоровья больного на момент проведения исследования.

Визуально-аналоговая шкала представляет собой шкалу длиной 20 см, верхним делением которой является 100, что соответствует идеальному состоянию здоровью, а нижним, соответственно, 0 – наихудшее состояние, смерть. Больному предлагается провести горизонтальную линию на уровне, соответствующем его оценке своего состояния здоровья.

С помощью компьютерной программы производят перевод полученной в обеих частях инструмента информации в баллы полезности, которые уже можно применять для дальнейшего анализа. Инструмент позволяет оценить 243 состояния здоровья.

EQ-5 переведен на 102 языка (в том числе имеется русская версия) и используется в ряде стран для проведения клинических исследований и для оценки КЖ пациентов с разными видами патологии.

Разработаны формы для самостоятельного заполнения больным (self-report), заполнение близким человеком или врачом (proxy-report), а также версия для проведения опроса по телефону. С помощью EQ-5 возможно оценивать состояние здоровья взрослых людей и подростков (от 12 лет); детская версия опросника в настоящий момент находится на стадии разработки.