Читать книгу "Акушерство и гинекология. Конспект лекций - А. Ильин"

Современные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере

Схема проведения инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии при острой массивной кровопотере.

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода.

2. Оценить важнейшие жизненные показатели (пульс, показатели АД, частоту дыхательных движений в минуту, адекватность больной) и по совокупности этих показателей определить тяжесть и приблизительный объем кровопотери.

Выделяют IV степени тяжести острой массивной кровопотери.

I-я степень тяжести: объем кровопотери < 750 мл; объем кровопотери < 15% ОЦК (< 15% ОЦК); пульс < 100; АД (мм рт. ст.) – норма; пульсовое давление (мм рт. ст.) – норма; частота дыхания – 14–20; почасовой диурез > 30 мл/ч; состояние ЦНС – легкое возбуждение.

II-я степень тяжести: объем кровопотери – 750–1500 мл; объем кровопотери – 15–30% ОЦК; пульс > 100; АД (мм рт. ст.) – норма; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено; частота дыхания – 20–30; почасовой диурез – 20–30 мл/ч; состояние ЦНС – возбуждение.

III-я степень тяжести: объем кровопотери – 2500–2000 мл; объем кровопотери – 30–40% ОЦК; пульс > 120; АД (мм рт. ст.) снижено; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено; частота дыхания – 30–40; почасовой диурез – 5–15 мл/ч; состояние ЦНС – заторможенность.

IV-я степень тяжести: объем кровопотери > 2000 мл; объем кровопотери > 40% ОЦК; пульс > 140; АД (мм рт. ст.) снижено; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено; частота дыхания > 40; почасовой диурез (мл/ч) отсутствует; состояние ЦНС – прекома.

3. Исследовать кровь на групповую принадлежность по эритроцитарным антигенам. Взять кровь на общий клинический анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты), на биохимическое исследование (креатинин, электролиты, общий белок), на коагулограмму (время свертывания, протромбин, АЧТВ, фибриноген, время свертывания).

4. Далее проводить терапию в соответствии со схемой 1 или, если в стационаре имеется раствор «Инфукол ГЭК» 6– или 10%-ный, со схемой № 2.

Схема № 1. По показаниям произвести катетеризацию любой доступной вены и начать вливание раствора кристаллоидов и коллоидов исходя из количества измеренной или предполагаемой потери крови. Скорость переливания растворов 100 мл/мин до стабилизации АД на среднем уровне. Подсчитать сумму верхнего и нижнего чисел и разделить на 3. Результат не должен быть ниже 60. Катетеризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики продолжать те же действия, но пунктируя и катетеризируя другую вену. При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более целесообразно переливание до 1500 мл свежезамороженной плазмы в обязательном порядке. При продолжающемся кровотечении, общем объеме кровопотери более 2 л, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов. Если нет эритроцитов одной группы, можно использовать эритроциты 0 (I) Rh отр.

Схема № 2. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержания внутрисосудистого объема требуется введение только раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10%-ного) одновременно с трансфузией кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2. Катетеризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктировать и катетеризировать другую доступную вену и продолжать переливание раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10%-ного) одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении 1 : 2 и 250 мл эритроцитной массы. При потере 75% ОЦК (3750 мл) следует продолжать вводить раствор «Инфукол ГЭК» (6-или 10%-ный) одновременно с введением растворов кристаллоидов 1 : 2 и препараты факторов свертывания крови или свежезамороженную плазму. Повышение вязкости крови и плазмы и появление признаков агрегации эритроцитов служат очевидным показанием для введения первичной или дополнительной дозы раствора «Инфукола ГЭК». Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов, улучшает кровообращение в периферических областях в условиях гиповолемии, восстанавливает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям и органам.

Лекция № 20. Внематочная беременность

Внематочная беременность – это ситуация, при которой оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне маточной полости. Это в большинстве случаев происходит в маточных трубах, иногда в яичниках или в брюшной полости. Причины внематочной беременности: хронические воспаления придатков матки, аномалии развития маточных труб, спаечный процесс в области малого таза, обусловленный эндометриозом, аппендицитом, инфекционными процессами после родов или прерыванием беременности, хирургическими вмешательствами на маточных трубах, использованием ВМК, приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона, эндокринными нарушениями.

Трубная беременность

При трубной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы. При этом в матке происходят изменения, характерные для нормальной беременности на ранних сроках. Шейка, перешеек, тело матки увеличиваются, но в незначительной степени. Хорион разрастается и встраивается в стенку маточной трубы. Это является причиной кровотечения. Кровь попадает в саму полость маточной трубы, или происходит расслаивание ее стенки. Изменения в эндометрии децидуального характера менее выражены, чем при нормальной беременности. В маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для развития зародыша, поэтому беременность прерывается. Это случается на 6–12-й неделе. Прерывание беременности происходит по типу разрыва маточной трубы либо изгнания плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). В зависимости от места развития беременности в маточной трубе различают ампулярную, истмическую, интерстициальную, фибриальную трубную беременность. Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности. Поскольку ампулярный отдел маточной трубы является самой широкой ее частью, плодное яйцо при этом может достигать значительных размеров. Беременность чаще всего прерывается на 12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы или прерывание беременности в виде трубного аборта, который может стать одной из причин возникновения другого вида внематочной беременности – брюшной, яичниковой или фимбриальной. Истмическая трубная беременность составляет 10–12 % случаев трубной беременности. Как правило, она заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой узкой ее частью, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость. Если разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой маточной связки и может развиваться дальше. Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная трубная беременность может развиваться до 4 месяцев. Прерывание интерстициальной трубной беременности сопровождается обильным кровотечением, которое может быстро привести к гибели женщины. Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности.