Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

В 1998 г. на медицинской конференции возле Палм-Спрингс, просматривая плотное расписание лекций, я обратил внимание на необычную презентацию: Кент Нефф, врач, «Двести врачей, обвиненных в опасном поведении»{8}. Лекция читалась в маленькой аудитории в стороне от главного лекционного зала. Присутствовало всего несколько десятков человек. Нефф, элегантный седовласый человек за 50, очень увлеченный, имел одну из самых редких специализаций в медицине: он был психиатром, изучавшим врачей и других специалистов с серьезными поведенческими проблемами. Нефф рассказал, что в 1994 г. возглавил небольшую программу, помогающую больницам и медицинским группам, где имелись проблемные доктора. Вскоре к нему стали направлять врачей отовсюду. На сегодняшний день он принял больше 250 коллег — огромный опыт — и представил собранные данные, словно ученый из Центра контроля и профилактики заболеваний, анализирующий вспышку туберкулеза.

То, что Нефф узнал, не вызывало удивления. Часто опасное поведение врачей не осознается, пока они не причинят серьезный вред. Они редко проходят полноценное освидетельствование на наличие аддикции, психической болезни или других типичных нарушений. Когда же проблемы обнаруживаются, следуют чудовищные кары. Меня впечатлила одинокая, донкихотская попытка Неффа это изменить — у него не было ни грантов, ни содействия правительственных учреждений.

Через несколько месяцев после лекции я полетел в Миннеаполис посмотреть, как работает Нефф. Его программа действовала в клинике Эббот Нортвестерн (Abbott Northwestern Hospital) возле городского района Паудерхорн. Меня направили на пятый этаж кирпичного здания, расположенного на разумном удалении от основного комплекса. Я оказался в длинном, тускло освещенном коридоре с бежевым ковролином и закрытыми дверьми без табличек по обеим стенам. Место не было похоже на больницу. Надпись печатными буквами гласила: «Программа профессиональной оценки». Из-за одной из дверей выглянул Нефф в твидовом пиджаке и очках в металлической оправе и пригласил меня войти.

По воскресеньям вечером сюда прибывают врачи с чемоданчиками, регистрируются в холле и расселяются по помещениям, похожим на комнаты студенческого общежития, где проведут четыре дня и четыре ночи. В неделю моего визита здесь находились три врача-пациента. Им разрешается приходить и уходить, когда захочется, заверил меня Нефф. Тем не менее я знал, что они не вполне свободны. В большинстве случаев больницы, в которых они работают, оплачивают участие в программе в размере $7000 и предупреждают врачей, что если они хотят сохранить практику, то должны поехать в Миннеаполис.

Самым поразительным для меня аспектом программы стало то, что Нефф фактически уговаривал медицинские организации присылать своих сотрудников. Похоже, он добивался этого, просто предлагая помощь. Оказалось, что, несмотря на все сомнения, больницы и клиники рады его содействию. И не только они. Вскоре после начала программы авиакомпании стали направлять сюда своих пилотов. Суды присылают судей, фирмы — генеральных директоров.

Малая часть работы Неффа заключалась в том, чтобы совать нос не в свои дела. Он напоминал одного из тех врачей, к которым приходишь посоветоваться из-за кашля ребенка и слышишь рассуждения о том, как тебе следует жить. Он брался работать с каждым, но, если приславшая клиента организация слишком запустила проблему, не стеснялся ей об этом сообщить. Определенные проявления (в его терминологии — «поведенческие экстремальные события») должны были подсказать окружающим, что с человеком творится что-то серьезное, объяснил Нефф, например если хирург швыряется скальпелями в операционной или пилот во время рейса устраивает истерику. Однако подобные эпизоды раз за разом сбрасываются со счетов. «Он прекрасный врач, — твердят коллеги, — на него просто нашло».

Нефф выделяет минимум четыре типа поведенческих экстремальных событий. Это постоянный неконтролируемый гнев или оскорбительное поведение; странное или эксцентричное поведение (одному врачу обязательно нужно было каждый день пару часов наводить порядок на своем столе; у него было диагностировано тяжелое навязчиво-маниакальное расстройство); нарушение профессиональных норм (Нефф работал с семейным врачом, который имел обыкновение приглашать молодых пациентов мужского пола поужинать вдвоем, а одному даже предложил вместе провести отпуск: у него были выявлены навязчивые фантазии о сексе с половозрелыми юношами). Наконец, более знакомый показатель — непропорционально много судебных исков или жалоб (как в случае Гудмана). В ходе своей программы Нефф убедил немало больниц и клиник, а также авиакомпаний и корпораций воспринимать такие проявления серьезно. Многие организации теперь включают в трудовой договор пункт, согласно которому поведенческие экстремальные события могут стать поводом для профессиональной аттестации.

По существу, однако, его работа состояла в консультации клиента — так кардиолог консультирует пациента, жалующегося на боль в груди. Он осматривал направленного к нему человека, проводил ряд тестов и давал формальное заключение о ситуации, о том, безопасно ли держать его на работе и как могут развиваться события. Нефф был готов делать именно то, чего все остальные всеми силами избегают, — судить (или, как он предпочитает говорить, «оценивать») собрата-врача, причем более тщательно и объективно, чем смогли бы коллеги обследуемого.

Первым этапом работы Неффа с тремя врачами, встретившимися с ним на неделе, которую я провел в его центре, являлся сбор информации. Начав в понедельник утром, он и четыре консультанта на протяжении двух дней по отдельности опрашивали каждого из докторов, заставляя не меньше пяти раз рассказать свою историю, чтобы избежать уловок и недоговоренностей, преодолеть естественную оборонительную позицию и выяснить все детали. До прибытия своих подопечных Нефф собрал на каждого объемистое досье, а в течение недели, не колеблясь, звонил их коллегам, чтобы устранить противоречия и неточности в представленных ими версиях событий.

Кроме того, пациенты Неффа прошли полное обследование, включая анализ крови, чтобы убедиться, что опасное поведение не было вызвано физическим заболеванием. (У одного врача, направленного к Неффу после многочисленных случаев, когда он застывал в разгар операции, была обнаружена запущенная болезнь Паркинсона.) Они сдают тест на алкоголь и наркотики и проходят психологическое тестирование по всему спектру — от игромании до параноидальной шизофрении.

В последний день Нефф собрал свою команду за столом в тесном обшарпанном кабинете, чтобы принять решение. Врачи тем временем ждали у себя в комнатах. Члены группы около часа рассматривали данные по каждому случаю, после чего всей командой приняли три отдельных решения. Во-первых, они поставили диагноз. У большинства докторов обнаруживались психические заболевания: депрессия, биполярное расстройство, наркотическая или алкогольная зависимость, даже откровенный психоз: почти во всех случаях они не диагностировались и не лечились. Другие просто переживали сильный стресс, развод, скорбь, болезнь и т. д. Во-вторых, команда решала, в состоянии ли врач вернуться к практике. Нефф показал мне несколько типичных отчетов. Оценка всегда четкая, однозначная: «По причине алкоголизма доктор Х. не может в настоящее время заниматься практикой с достаточной степенью профессионализма и безопасности». В-третьих, они писали персональные рекомендации. В отношении тех докторов, которым можно было вернуться к работе, давался совет принять меры предосторожности: выборочное тестирование на предмет употребления наркотиков, формальный контроль со стороны уполномоченных для этого коллег, особые ограничения во врачебной деятельности. Для признанных профнепригодными Нефф и его команда обычно определяли минимальный период отстранения от практики, детальный курс лечения и четко описанные процедуры переосвидетельствования. После обсуждения Нефф приглашал каждого пациента в свой кабинет и знакомил с итоговым отчетом, который затем отсылался в его больницу или клинику. «Обычно люди удивляются, — сказал мне Нефф. — Девяносто процентов из них ожидают более мягких рекомендаций».