Читать книгу "Желчь & Ферменты - Сергей Сергеевич Вялов"

способность протоков снижается, а давление в них возрастает до такой степени, что начинает страдать печень. Последствием становится цирроз печени, повышение давления уже в системе вен печени и полная потеря работоспособности органа, или печеночная недостаточность. Обычно воспаляются внутрипеченочные и внепеченочные протоки. В 25 % случаев воспаляются только внутрипеченочные протоки.

Это заболевание старое, но в то же время относительно новое, так как научились находить его недавно. На УЗИ склерозирующего холангита врачи не видят или же видят плохо только в самых запущенных случаях. Поэтому до 70-х годов прошлого века было описано всего 100 случаев во всем мире. Но в 90-х годах прошлого века появились и повсеместно распространились новые методы диагностики, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и МРТ. Теперь склерозирующий холангит диагностируют направо и налево. Но и сегодня большинство случаев первичного склерозирующего холангита остаются невыявленными, так как болезнь протекает без ярко выраженных симптомов.

Откуда берется эта болезнь? Желчные пути воспаляются из-за аутоиммунного процесса. Собственный иммунитет атакует желчные протоки. Многие люди имеют и другие аутоиммунные заболевания: чаще всего это воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и аутоиммунный гепатит. Зачастую, если иммунную систему тронули один раз в одном месте или органе, дальше начинаются перекрестные реакции и в отношении других органов, прилетает и в желчный пузырь, и по протокам.

Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Чаще всего болезнь находят в возрасте 30–40 лет, но она может начаться в любом возрасте, в том числе в детстве или в глубокой старости. Причинами считают определенные нарушения микрофлоры кишечника и конкретные гены, отвечающие за генетическую предрасположенность.

Склерозирующий холангит ищут, если в анализах выявлены признаки нарушения оттока желчи или воспаления желчных протоков. Основной способ подтверждения диагноза — магнитно-резонансная холангиопанкреатография желчных протоков (МР-ХПГ). Раньше стандартной методикой считалась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭР-ХПГ) — врач залезал трубкой в желчные протоки через кишечник. Теперь эта процедура обычно не требуется. От нее отказались в первую очередь потому, что она небезопасна: может вызвать панкреатит. Проводят холангиографию только в случае крайней необходимости, а для профилактики осложнений пациенты используют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. Изредка для подтверждения диагноза делают биопсию печени — например, если результаты холангиографии в норме, и врачи подозревают склерозирующий холангит мелких незаметных внутрипеченочных протоков.

Если диагноз «первичный склерозирующий холангит» установлен, то требуется проведение еще двух исследований для выявления сопутствующих болезней:

• колоноскопия с биопсией — для проверки воспалительных заболеваний кишечника (только тем, у кого диагноз воспалительных заболеваний кишечника еще не установлен);

• гастроскопия — для определения варикозно расширенных вен пищевода (только при усилении заболевания или низком уровне тромбоцитов в крови).

Поскольку желчь реально плохо выделяется из протоков, то избыток желчных кислот перестает удерживаться в печени и поступает в кровь. Все это вызывает неприятный кожный зуд, который не привязан к одному конкретному месту, в котором зудит, а может возникнуть в любом месте. Чтобы избавиться от этой неприятности, нужно взять аутоиммунный процесс под контроль, а пока этого не произошло, применяют противозудные препараты, секвестранты желчных кислот и плазмаферез. Чтобы восстановить печень и протоки и снять с них воспаление, используется изменение состава желчи, иммунные и гормональные препараты. В случае сильного сопротивления иммунитета прибегают и к тяжелой артиллерии в виде антиметаболитов, моноклональных антител и ингибиторов апикального натрий-зависимого транспорта желчных кислот.

При первичном склерозирующем холангите плохо переваривается жир из-за нарушенного выделения желчи по воспаленным протокам. Как итог возникает стеаторея и жир выделяется с калом в чистом виде, а дефицит жирорастворимых витаминов нарастает. Они тоже вываливаются в унитаз вместе с неусвоенными жирами. Проблема решается заменой естественного переваривания жира на искусственное с помощью ферментов. Возможно также использование витаминов A, E, К и D. Поскольку без них в организм не попадает кальций, то для профилактики остеопороза используют кальций с витамином D, хотя их эффективность не доказана. Если остеопороз уже развился, применяют бисфосфонаты и внутривенное введение глюконата кальция.

Периодически при воспалении желчных протоков развивается бактериальный холангит. Его лечат антибиотиками. Вот в таких ситуациях действительно нужен забор желчи для проведения бактериологического посева и определения типа возбудителя и подбора лечения исходя из данных чувствительности к разным антибиотикам.

Со временем в желчных путях появляются стриктуры, или деформации и рубцовые сужения. Их тоже нужно лечить. Основным методом для этого служит расширение раздувающимся изнутри баллоном, или баллонная дилатация, с последующей установкой внутрь каркаса или стента. Это эндоскопические процедуры. Стентирование — не обязательный этап лечения. Если его ставят, то удаляют обратно через 1–2 недели.

Существует и радикальная история, когда требуется трансплантация печени. Эта операция очень успешна: пятилетняя выживаемость пациентов после пересадки составляет 86 %, десятилетняя — 70 %. Риск возобновления проблемы после трансплантации по оценкам разных авторов от 20 до 25 %. Но это сложная и небезопасная операция, поэтому к ней прибегают только в крайних случаях: при циррозе печени, неконтролируемом кожном зуде или постоянных бактериальных холангитах.

Прогноз при склерозирующем холангите сильно отличается у разных пациентов. Десятилетняя выживаемость составляет 65 %. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза — 25 лет. Но ориентироваться на средние показатели не стоит, так как у разных людей болезнь протекает совершенно по-разному.

Постковидный холангит

Про новую модную инфекцию, которая поражает не только легкие

Ковид провоцирует воспаление желчных протоков. Бывает и так, что коронавирус побежден, а симптомы в животе остались. Холангиоциты, или клетки желчных протоков, содержат рецепторы АПФ 2 типа. К ним прикрепляется С-белок вируса. Рецепторов в желчных путях столько же, сколько и в легких. В результате вирус вызывает воспаление. Проницаемость протоков повышается. Токсические метаболиты возвращаются в паренхиму печени и разрушают ее клетки. То есть все токсические и вредные вещества, от которых печень старалась избавиться, выбрасывая их вместе с желчью, возвращаются в нее обратно, причем сразу и вместе.

Развитие постковидного холангита

Даже если вирус побежден, печени нужно еще некоторое время, чтобы восстановиться. Кроме того, после воспаления протоков может развиться вторичный склерозирующий холангит, который связан с рубцовыми изменениями тканей. С такими ситуациями эффективно разбираются так же, как с другими видами воспаления желчных протоков.

Глава 12

Паразиты: лямблии и описторхоз

Про паразитов, инфекции и здравый смысл.

Про жизнь лямблий и их любимое место.

Про наши ложные убеждения о лямблиях.

Про то, как увидеть и поздороваться с описторхом.

Про большого прудовика, от которого все зависит.

Кто