Читать книгу "Оперативная хирургия. Конспект лекций - И. Гетьман"

Особое значение для появления грыж имеют каналы брюшной стенки, являющиеся наиболее слабыми ее местами. Характерным для каналов брюшной стенки является их постоянство; наличие внутри каналов сравнительно крупных анатомических образований (семенной канатик в паховом канале, сосудисто—нервный пучок в запирательном канале); «сквозной» дефект брюшной стенки.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. У верхнелатерального конца косой треугольной щели, образованной продольными волокнами апоневроза, проходят четко выраженные поперечные и дугообразные сухожильные волокна. Они носят название межножковых. Вблизи лобкового симфиза медиальная и латеральная ножки соединяются друг с другом третьей ножкой, которая проходит позади семенного канатика. Она является продолжением волокон апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны и носит название lig. reflexum. Третья ножка поверхностного пахового кольца не всегда хорошо выражена. От расположения всех трех ножек и межножковых волокон зависят форма и размеры поверхностного пахового кольца. У большинства мужчин и женщин оно имеет форму неправильного овала или щели, реже бывает широким, приближаясь к форме круга. Ширина кольца (горизонтальный диаметр) у мужчин колеблется от 1 до 4,5 см, у женщин – от 0,4 до 1,8 см. Высота кольца (вертикальный диаметр) варьирует у мужчин в пределах от 0,6 до 3 см, у женщин – от 0,4 до 1,8 см. Размеры кольца у мужчин, как правило, больше, и после 34 лет имеют тенденцию к расширению. Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1–1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин, как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку. Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 и 12 мм. У женщин оно уже, но выше, чем у мужчин (6,2 и 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры внутреннего кольца у мужчин с возрастом также увеличиваются. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи. В 26 % случаев нижний край внутренней косой мышцы живота частично, а в 57 % полностью, прикрывает глубокое паховое кольцо, играя роль своеобразной «заслонки», препятствующей выходу внутренностей. Немалую роль отводят форме пахового промежутка. Паховым промежутком называется пространство между медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Форма пахового промежутка зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидной (овальной) формы. При такой форме пахового промежутка во время сокращения мышц образуемая ими дуга выпрямляется, и верхний край промежутка приближается к нижнему, т. е. к паховой связке. Паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается. Таким образом, осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующей прохождению грыжи. У 32 % мужчин и 14 % женщин нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. Эту форму пахового промежутка описывают как треугольную. При этой форме функция «заслонки» реализуется не в полной мере. Наконец, наблюдаются варианты, при которых как внутренняя косая, так и поперечная мышцы живота имеют горизонтальное направление над медиальной половиной паховой связки. При этом «замыкательный механизм» пахового промежутка полностью отсутствует (встречается у 5,2 % мужчин). Также известно, что у женщин доминирует щелевидная форма пахового промежутка, у мужчин она чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, ослабляющее функции «мышечной заслонки».

Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет внутрибрюшная фасция. В 33,1 % она подкреплена мышечными и сухожильными волокнами, отделяющимися от поперечной мышцы живота, особенно в нижних отделах брюшной стенки, где она иногда (при высоком паховом промежутке) образует заднюю стенку пахового канала. На этом уровне вблизи латерального края прямой мышцы живота поперечная фасция укрепляется сухожильно—апоневротическим растяжением внутренней косой мышцы живота и поперечной мышц, которое носит название пахового серпа, или связки Генле. При переходной (овально—треугольной) форме пахового промежутка паховый серп образован сухожилием только поперечной мышцы, он более тонок. Паховый серп тесно срастается с внутрибрюшной фасцией, которая становится более толстой и прочной. Ширина пахового серпа колеблется в пределах от 0,5 до 3,5 см. При треугольной форме пахового промежутка паховый серп слабо выражен, а иногда отсутствует. Клиническое значение связки Генле заключается в том, что она ограничивает с медиальной стороны грыжевые ворота при прямой паховой грыже и укрепляет медиальную часть пахового промежутка. Латеральная часть задней стенки пахового канала также укреплена пучком дугообразных сухожильных волокон, огибающих медиальный край глубокого пахового кольца. Эти волокна называются межъямковой связкой, или связкой Гессельбаха. Эта связка представляет собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции, поднимающихся вверх между внутренней и наружной паховыми ямками. По форме связка напоминает треугольник, верхняя часть которого сливается с краем влагалища прямой мышцы живота, а латеральная часть – с валиком внутреннего кольца пахового канала и паховой связкой. При разрушении или выраженном истончении связки Гессельбаха образуется сообщение между латеральной или медиальной паховыми ямками. Таким образом, разрушается задняя стенка пахового канала, что приводит к формированию косой паховой грыжи с выпрямленным паховым каналом. Еще одним практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки. Прочность связки Томсона, ее постоянная выраженность и положение позади паховой связки позволяет использовать ее в качестве одной из главных опорных структур при радикальных операциях по поводу паховыx грыж. Кроме того, важно подчеркнуть, что она образует нижнюю границу грыжевых ворот при паховой грыже. Связка выражена в 90,12 % наблюдений и имеет многослойную фасциальную мембрану. Только в 9,1 % связка Томсона нечетко выражена, но в этих случаях ее расположению соответствует некоторое утолщение внутрибрюшной фасции.