Читать книгу "Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина"

При первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо исключить механическую желтуху, обусловленную желчнокаменной болезнью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Холангит

Тошнота присутствует как один из типичных симптомов при наличии холангита — воспаления желчных протоков. По течению и структурным изменениям в протоках холангит может быть острым, подострым и гнойным. Часто протекает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецистэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.

Основными проявлениями холангита являются:

1) боли в правом подреберье;

2) лихорадка с ознобами, потами;

3) типичны тошнота, рвота;

4) печень увеличена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиваться и селезенка;

5) частый симптом — желтуха, которая сопровождается кожным зудом.

При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выражены, температура повышается до 40 °C, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. Заболевание может осложниться гепатитом, в тяжелых случаях развивается печеночная кома.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Используют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную холангиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапароскоп).

Холецистит

Патология желчного пузыря — острый и хронический холецистит — тоже сопровождается жалобами на тошноту. Острый холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря при проникновении в нее микробов. Заболевание может развиться как на фоне желчнокаменной болезни, так и при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.

Для острого холециститахарактерно острое начало после погрешности в диете — приема обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, кондитерских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом подреберье обычно сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распространяются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за грудиной — рефлекторная стенокардия. У больных возникают тошнота и рвота, сначала съеденной пищей, в дальнейшем — с примесью желчи или желчью. Температура повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и под ложечкой, мышцы брюшной стенки напряжены, через 2–4 дня начинает прощупываться болезненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования, а также увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление обычно снижается. У большей части больных на 2–3 сутки появляется желтушность кожных покровов, склер и слизистых.

Различают следующие формы течения острого холецистита. Катаральная формапротекает с невысокой температурой, умеренными болями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в анализах крови — лейкоцитоз до 12 тыс. Своевременная и правильная медикаментозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае возможен переход во флегмонозную форму.

Флегмонозный холециститпротекает тяжелее: сильные боли, тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, высокая температура (38–39 °C), ознобы, выраженная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови — выраженное повышение количества лейкоцитов.

Гангренозный холецистит— наиболее тяжелая форма острого холецистита. Температура поднимается выше 39 °C, часто присоединяется перитонит — воспаление брюшины. Без своевременной операции может закончиться смертельным исходом.

Необходимо принять во внимание, что у пожилых и ослабленных людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда имеют четко очерченную картину, повышение температуры может быть незначительным, боли и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.

Несвоевременно диагностированный острый холецистит может осложниться перфорацией (нарушением целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или желчного перитонита, образованием свищей или абсцессов, острыми холангитами.

Закупорка шейки пузыря или его протока при вклинивании большого камня (при наличии сопутствующей желчнокаменной болезни) приводит к растяжению желчного пузыря: если его содержимое — преимущественно слизь, то развивается мукоцеле; прозрачное содержимое невоспалительного характера — водянка; гной — эмпиема. Сопутствующее воспаление поджелудочной железы — реактивный панкреатит — является довольно частым осложнением.

Распознавание острого холецистита представляет определенные трудности, потому что его проявления напоминают другие заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, правостороннюю почечную колику и острый пиелонефрит.

Диагноз ставится на основании клинической картины. Из лабораторных данных имеет значение количество лейкоцитов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек стенки желчного пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков.

Из рентгенологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.

Хроническое воспаление стенки желчного пузыря называется хроническим холециститом. Заболевание встречается часто, особенно у женщин.

Выделяют:

1) хронический калькулезный холецистит при наличии камней в желчном пузыре;

2) хронический бескаменный холецистит.

Нередко холецистит сопровождается другими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта: гастритом, панкреатитом, гепатитом.

Пациенты предъявляют жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, метеоризм. Имеется четкая связь с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей. При ручном обследовании живота определяется болезненность в правом подреберье при поколачивании по правой реберной дуге.

При обострении имеется сходство с клиникой острого холецистита: боли носят выраженный, интенсивный характер, отмечается температурная реакция. Желтуха не характерна, появляется только при осложненном течении — закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже — панкреатите. В анализах крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ.

Диагностика заболевания строится на основании объективного исследования, данных УЗИ брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого. В период обострения больные должны находиться в стационаре, впервые возникший приступ необходимо дифференцировать с острым холециститом, что на дому просто невозможно.