Читать книгу "Полный курс здоровья для всей семьи - Александр Анваер"

Есть и другие, более редкие причины декомпенсации углеводного обмена при СД 2 типа – дефектные рецепторы к инсулину в мембранах клеток печени, мышц и других тканей, нарушение строения самого инсулина (этот случай приводит, фактически к абсолютной инсулиновой недостаточности), когда он перестает влиять на утилизацию глюкозы клетками. Случается, что происходит уменьшение числа инсулиновых рецепторов на клетках периферических тканей, что тоже приводит к ослаблению действия инсулина и повышением концентрации сахара в крови.

Тем не менее, в целом, сахарный диабет 2 типа протекает мягче, чем СД 1 типа. У больных нет склонности к кетоацидозу (недостаток инсулина не так велик, чтобы привести к повышению сгорания жирных кислот и накоплению недоокисленных продуктов, которые вместе называют кетоновыми телами).

Функция бета-клеток в таком усеченном виде может сохраняться, иногда десятки лет, как, например, в случае диабета MODY, но, в конечном итоге, происходит все же истощение островкового аппарата поджелудочной железы, и декомпенсация диабета становится более заметной. Больные начинают худеть, усиливается жажда, в моче может появиться ацетон, особенно при возникновении сопутствующих заболеваний – пневмонии, стенокардии, инфаркта миокарда, а, иногда, и банальной простуды. При присоединении таких заболеваний больные начинают нуждаться в инъекциях инсулина, как больные сахарным диабетом 1 типа. При выраженном истощении бета-клеток и при усилении секреции контринсулярных гормонов – норадреналина, адреналина, тироидного гормона – начинается усиленное окисление жиров, а основной субстрат – свободные жирные кислоты – начинает подстегивать и без того утомленные бета-клетки. Происходит срыв синтеза и секреции инсулина и у больного возникает абсолютная инсулиновая недостаточность, когда перестают действовать таблетки, снижающие уровень сахара крови.

Таблетки эти называют еще пероральными антидиабетическими средствами. Они делятся на две категории – препараты сульфанилмочевины и бигуаниды.

В 1942 году французский врач Жанбон лечил сульфаниламидами (антибактериальными препаратами сульфанилмочевины, только что открытыми к тому времени) больных брюшным тифом. Несколько его больных умерли от гипогликемии (от резкого и значительного снижения концентрации глюкозы в крови). Эндокринолог Лабутье связал эту гипогликемию с приемом сульфаниламидов и оказался прав. Исследования, предпринятые впоследствии, позволили синтезировать первые препараты, прицельно снижавшие уровень сахара крови – хлорпропамид и хлорталидон. Затем были синтезированы другие препараты, менее токсичные, но более эффективные в деле снижения гликемии (содержания глюкозы в крови).

Выяснилось, что на поверхности мембран бета-клеток островков поджелудочной железы находятся особые структуры – рецепторы, связывающиеся с препаратами сульфанилмочевины. Естественно, организм создавал эти рецепторы не для лекарств, но так совпало, что они связываются с этими рецепторами и вызывают усиление синтеза и секреции инсулина. Между прочим, эти рецепторы так и называются – SUR-1 и SUR-2 – sulfanyl-urea receptors – рецепторы к сульфанилмочевине. То есть при снижении чувствительности глюкозных рецепторов бета-клеток можно попытаться воздействовать на SUR, чтобы вызвать тот же эффект – стимуляцию секреции инсулина. Поскольку, в большинстве случаев сахарного диабета 2 типа (во всяком случае, в начальной его стадии) базовая секреция инсулина сохраняется на нормальном уровне, таблетированные сульфаниламидные препараты назначают перед едой, чтобы имитировать выброс инсулина, обусловленный стимуляцией глюкозы. Правда. в реальной жизни все выглядит несколько сложнее. Дело в том, что при попадании пищи (и, в частности, глюкозы) в выходной отдел желудка и в двенадцатиперстную кишку в разных частях желудочно-кишечного тракта происходит секреция различных гормонов – гастрина, секретина, гастроинтестинального пептида и других, которые тоже стимулируют усиление синтеза и секреции инсулина бета-клетками островком Лангерганса. Но, тем не менее, стимуляторы секреции инсулина в виде сульфаниламидных препаратов существуют и с успехом применяются для лечения сахарного диабета 2 типа.

В настоящее время практически все больные, получающие сульфаниламидные лекарства. получают препараты второго поколения – глибенкламид, глипизид, глимепирид, гликлазид, гликвидон. Все эти лекарства действуют длительно – до 24 часов и обладают хорошим сахароснижающим действием, а, кроме того, как утверждают некоторые специалисты, повышают чувствительность жировой, мышечной и печеночной ткани к действию инсулина, то есть уменьшают инсулинорезистентность. К отрицательным сторонам относят отсутствие зависимости секреции инсулина под влиянием сульфаниламидов от уровня глюкозы крови, в связи с чем одним из осложнений лечения препаратами сульфонилмочевины является гипогликемия (клинически значимое снижение уровня глюкозы в крови).

В любом случае, назначение сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины, как и всех прочих антидиабетических лекарств, – это прерогатива квалифицированного эндокринолога, понимающего особенности течения сахарного диабета, и способного оценить его проявления у данного больного.

Известно, что некоторые аминокислоты, например, производное фенилаланина (одна из естественных аминокислот, входящих в состав белков человека) натеглинид может стимулировать быструю секрецию инсулина через 15 минут после приема внутрь. Через три-четыре часа действие препарата заканчивается, и уровень инсулина возвращается к норме. При низком уровне глюкозы натеглинид не стимулирует секрецию инсулина, то есть прием препарата не угрожает больному развитием гипогликемии.

Третьим популярным классом принимаемых внутрь антидиабетических средств являются бигуаниды, представленные в настоящее время, главным образом препаратом метформин (глюкофаж, сиофор). Считают, что бигуаниды оказывают разностороннее воздействие на усвоение сахара крови и эффекты инсулина. Эти препараты подавляют процесс образования глюкозы из белка в клетках печени. Этот процесс называют глюконеогенезом, и именно его подавляют бигуаниды, тем самым снижая уровень сахара крови независимо от инсулина. Кроме того, бигуаниды усиливают поступление глюкозы в мышцы, печень и жировую ткань, способствуя и таким образом снижению сахара крови. Мало того, метформин уменьшает всасывание сахаров в кишечнике, помогая сбросить избыток веса. Снижение массы тела, в свою очередь, приводит к увеличению числа инсулиновых рецепторов в тканях, то есть происходит повышение чувствительности периферических тканей к инсулину.

Несколько десятилетий назад число бигуанидов было значительно больше, но в семидесятые годы было проведено исследование, показавшее, что прием бигуанидов, блокируя окисление в клетках, способствует развитию молочнокислого ацидоза, другими словами накоплению в крови и тканях молочной кислоты, которая образуется в клетках при избытке поступающей в клетки глюкозы. Поскольку это состояние потенциально очень опасно, то применение бигуанидов было в некоторых странах законодательно запрещено. Впоследствии, однако, выяснилось, что, на самом деле, все не так страшно, и в настоящее время в клинической практике безопасно используется препарат второго поколения метформин.

Бигуаниды неэффективны при абсолютной недостаточности островкового аппарата, и назначают их, как правило, для достижения компенсации диабета вместе с препаратами сульфонилмочевины или с инсулином.