Читать книгу "Современные лекарства - Ренад Аляутдин"

Лечение сахарного диабета II типа

Для лечения сахарного диабета II типа применяются синтетические ЛС, снижающие уровень сахара в крови (синтетические гипогликемические средства), которые по механизму действия можно разделить на:

1. ЛС, усиливающие выделение инсулина клетками поджелудочной железы.

1.1. Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид, глипизид и др.).

1.2. ЛС, механизм действия которых обусловлен инкретиновыми эффектами (более выраженное выделение инсулина поджелудочной железой в ответ на поступление глюкозы при приеме внутрь, в сравнении с ее внутривенным введением, которое вызвано стимулирующим влиянием гормонов-инкретинов, таких как глюкозозависимый инсулинотропный пептид, ГИП иглюкагоноподобный пептид-1, ГПП-1).

1.2.1. Агонисты ГПП-1: эксенатид, лираглутид.

1.2.2. Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.

1.3. Секретагоги (меглитиниды): репаглинид, натеглинид.

2. ЛС, усиливающие захват и потребеление глюкозы клетками печени и мышц.

2.1. Бигуаниды: метформин.

2.2. Тиазолидиндионы: росиглитазон, пиоглитазон.

3. Ингибиторы всасывания глюкозы (ингибиторы альфа-глюкозидаз): акарбоза, миглитол.

4. ЛС, усиливающие выведение сахара с мочой: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), глифлозины: эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин.

Рис. 3. Механизм действия синтетических гипогликемических средств.

Производные сульфонилмочевины: глибенкламид, глимепирид, глипизид и др.

Механизм действия производных сульфонилмочевины связан со стимуляцией β-клеток поджелудочной железы и усилением выброса инсулина. Соответственно, основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных β-клеток. Длительное применение препаратов из данной группы может привести к снижению их эффективности, что предположительно связано с уменьшением количества рецепторов. Фармакологические эффекты со стороны других органов и систем, такие как увеличение чувствительности клеток к инсулину и снижение образования глюкозы в печени, не играют значительной роли в снижении уровня глюкозы.

Противопоказания

Препараты противопоказаны пациентам, имеющим гиперчувствительность, кетоацидоз, обширные ожоги, хирургические вмешательства и травмы, состояния, гипо– или гипертиреоз, нарушение функции печени и почек, лейкопения, сахарный диабет типа 1, а также находящимся в прекоматозном или коматозном состоянии.

Нежелательные реакции

Прием препаратов сульфонилмочевины может вызывать значительное снижение уровня глюкозы (гипогликемию) вплоть до гипогликемической комы, депрессию, спутанность сознания, брадикардию.

Секретагоги (меглитиниды): репаглинид, натеглинид.

Механизм действия

Секретагоги усиливают выделение инсулина поджелудочной железой, за счет блокады АТФ-зависимых калиевые каналов в мембранах функционально активных β-клеток поджелудочной железы.

Противопоказания

Препараты противопоказаны при гиперчувствительности, сахарном диабете I типа и диабетическом кетоацидозе и др.

Нежелательные реакции

Гипогликемия, повышение уровня мочевой кислоты и риска развития подагры, диспепсические явления, временное нарушение зрения и др.

Лекарственные средства, механизм действия которых обусловлен инкретиновыми эффектами

1. Агонисты ГПП-1: эксенатид, лираглутид.

2. Ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин.

Механизм действия

Усиление секреции инсулина поджелудочной железой за счет действия, сходного с действием инкритинов (ГИП, ГПП-1) – гормонов, являющихся частью внутренней физиологической системы регуляции уровня глюкозы, и секретирующихся в кишечнике в течение суток. При нормальной или повышенной концентрации глюкозы в крови гормоны семейства инкретинов способствуют увеличению синтеза инсулина, а также его секреции β-клетками поджелудочной железы. Дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) – фермент, функция которого заключается в быстрой инактивации ГПП-1 и ГИП. Ингибирование данного фермента приводит к повышению концентрации ГПП-1 и ГИП. Отличительной особенностью данных препаратов является то, что они, относительно редко вызывают гипогликемию.

Противопоказания

Гиперчувствительность, сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, панкреатит в анамнезе, почечная недостаточность тяжелой степени, тяжелые нарушения ЖКТ и др.

Нежелательные реакции

Боли в животе, тошнота, рвота, гипогликемия и др.

Бигуаниды (метформин)

Механизм действия

Угнетают глюконеогенез в печени и повышают захват глюкозы периферическими тканями за счет повышения их чувствительности к инсулину (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, а в меньшей степени – жировой ткани). Снижение уровня сахара в крови при приеме бигуанидов возможно только в присутствии инсулина, так как эти препараты сами по себе не влияют на секрецию данного гормона.

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелые заболевания почек или ренальная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, дегидратация, состояния, сопровождающиеся гипоксией и др.

Нежелательные реакции

Тошнота, рвота, боли в животе, нарушение функции печени, при длительном применении возможны снижение концентрации витамина B12, фолиевой кислоты, лактоацидоз (повышение уровня молочной кислоты в крови) и др.

Важные лекарственные взаимодействия

Бигуаниды обладают синергизмом с ЛС, усиливающими выделение инсулина клетками поджелудочной железы (производные сульфонилмочевины, секретагоги (меглитиниды), агонисты ГПП-1, ингибиторы ДПП-4), что может быть эффективно использовано при тяжелых формах сахарного диабета, однако повышает риск развития тяжелой гипогликемии и комы.

Тиазолидиндионы (росиглитазон, пиоглитазон)

Механизм действия

Тиазолидиндионы регулируют работу генов, вовлеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией глюкозы, а также участвующих в метаболизме жирных кислот. Повышая чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, ЛС этой группы способствуют снижению уровня глюкозы, инсулина и свободных жирных кислот в крови.