Читать книгу "Тяжелый случай. Записки хирурга - Атул Гаванде"

Как хорошие врачи становятся плохими

Хэнк Гудман — бывший хирург-ортопед 56 лет, ростом выше 180 см, с густыми взъерошенными каштановыми волосами и огромными руками; легко представить, как он вправляет вывихнутое колено. Спокойный и уверенный в себе человек, привыкший лечить переломы. Пока у него не отобрали лицензию, это был очень уважаемый и известный хирург. «Он работал блестяще, был одним из лучших», — сказал мне один из его партнеров-ортопедов. Если кому-то из друзей или родственников других врачей требовался ортопед, обращались к нему. Больше десяти лет Гудман был одним из самых востребованных хирургов в своем штате, но постепенно дела пошли на спад. Он начал халтурить, стал небрежным. Это отражалось на пациентах, некоторые серьезно пострадали. Коллеги, когда-то восхищавшиеся им, приходили в ужас. Прошли, однако, годы, прежде чем его остановили.

Когда заходит речь о плохих врачах, обычно описываются монстры, например Гарольд Шипман{1} из Северной Англии, обвиненный в убийстве 15 пациентов смертельными дозами наркотиков и подозревавшийся в трех сотнях отнятых жизней. Джон Рональд Браун, хирург из Сан-Диего, работая без лицензии, провел несколько неудачных операций по смене пола и ампутировал левую ногу здоровому мужчине, скончавшемуся затем от гангрены{2}. Джеймс Бёрт, печально знаменитый гинеколог из Огайо, подверг несколько сотен женщин, многих из которых погрузил в наркоз для других процедур, чудовищной уродующей операции — с удалением клитора и «переформированием» вагины, — которую называл «любовной хирургией»{3}.

Однако проблема плохих врачей не имеет ничего общего с этими жуткими отклонениями. Речь идет о просто плохих врачах, которых вы встречаете в повседневной жизни, таких как Хэнк Гудман. Любому медицинскому работнику известны подобные примеры: прославленный кардиолог, впадающий в старческое слабоумие, но не желающий уходить на покой, многоуважаемая акушерка-алкоголичка, хирург, отчего-то потерявший былую хватку. С одной стороны, есть убедительные свидетельства того, что ошибки не являются исключительной прерогативой этой меньшей части докторов. Ошибки слишком обычны и повсеместны, чтобы иметь такое простое объяснение. С другой стороны, проблемные врачи действительно существуют. Даже хорошие врачи могут стать плохими, и, когда это происходит, коллеги обычно оказываются безоружными.

Мы с Гудманом общались целый год. Он сам, как никто, был ошеломлен тем, что с ним произошло, но согласился рассказать свою историю, чтобы она послужила другим уроком. Он даже свел меня со своими бывшими коллегами и пациентами, попросив только не называть его настоящее имя.

Один случай произошел жарким августовским днем 1991 г. Гудман работал в больнице — разветвленном современном, залитом светом комплексе с высящимся в центре зданием из красного кирпича, от которого разбегались во все стороны корпуса поменьше. Обширная сеть окрестных клиник и близлежащая медицинская школа поставляли сюда пациентов. Длинный коридор первого этажа главного здания вел к операционным — белоснежным, просторным, гулким, где под мощными осветительными приборами лежали пациенты, а бригады медиков в синей униформе делали свое дело. В одной из них Гудман закончил операцию, стянул с себя хирургический балахон и подошел к телефону на стене ответить на сообщения, пока операционную моют. Одно из сообщений поступило от его ассистента, находившегося в кабинете в полуквартале отсюда. Он хотел поговорить с Гудманом о миссис Д.

Миссис Д., 28-летняя мать двоих детей, жена менеджера местной кузовной мастерской, обратилась к Гудману из-за безболезненного, но не проходящего скопления жидкости в колене. Он рекомендовал операцию, и женщина согласилась. Неделю назад Гудман провел операцию по удалению жидкости, однако, как сообщил ассистент, пациентка вернулась: она чувствовала себя плохо, ее лихорадило, колено невыносимо болело. Осмотр показал, что колено покраснело, стало горячим и болезненным. Ассистент ввел в сустав иглу, и оттуда вышел зловонный гной. Что делать?

Судя по описанию, у женщины была опасная инфекция. Колено следовало как можно быстрее вскрыть и очистить, но Гудман был занят и не собирался этого делать. Он не положил пациентку в больницу, не пошел осмотреть ее, даже не передал коллеге, лишь распорядился выписать антибиотик для перорального приема и отправить домой. Ассистент засомневался, на что Гудман ответил: «Да она просто паникерша».

Еще через неделю пациентка снова пришла на прием, и Гудман, наконец, дренировал ее колено, но было уже слишком поздно. Инфекция уничтожила хрящ, сустав полностью разрушился. Впоследствии женщина обратилась к другому ортопеду, но все, что он мог сделать, — это жестко срастить колено, чтобы избавить ее от постоянной боли из-за трения костей друг об друга.

Я поговорил с пострадавшей. Как ни странно, она отнеслась к случившемуся философски и сказала, что привыкла. Однако с негнущимся коленом она не может бегать, не может присесть и поднять ребенка. Женщина несколько раз падала на лестнице в их разноуровневом доме, и семье пришлось переехать в одноэтажный дом в стиле ранчо ради ее безопасности. Она не может сидеть в креслах самолетов. В кинотеатре ей приходится садиться боком в проходе. Недавно она обсудила с врачом установку искусственного коленного сустава, но повреждения настолько серьезны, что это уже невозможно сделать без определенных рисков.

Конечно, любой врач может принять идиотское, легкомысленное решение, как Гудман, но беда в том, что в последние годы своей практики он принимал их постоянно. Однажды вставил в сломанную лодыжку пациента винт не того размера и не заметил, что тот проник слишком глубоко. Когда пациент пожаловался на боль, Гудман отказался признать, что нужно что-то предпринять. Другому больному он поставил неподходящий по размеру винт в сломанный локоть. Пациент вернулся, когда головка винта прорвалась сквозь кожу. Гудману ничего не стоило укоротить винт, но он не стал ничего делать.

Другой случай был связан с пожилым мужчиной, сломавшим тазобедренный сустав. Казалось, ему нужно поставить лишь несколько стержней, но в операционной нормально собрать сустав не удалось. По словам Гудмана, он понимал, что нужно изменить стратегию лечения и провести полное замещение сустава, но день выдался напряженный, врач не мог вынести перспективы более длительной операции и ограничился стержнями. Сустав впоследствии разрушился и инфицировался. Всякий раз, как пациент приходил к нему, Гудман утверждал, что никаких мер не требуется. Прошло время, кость почти полностью разрушилась. Наконец, пострадавший обратился за независимым заключением к одному из коллег Гудмана, которого увиденное повергло в ужас. «Он игнорировал мольбы пациента о помощи, — сказал мне этот хирург. — Гудман просто ничего не стал делать. Отказал в госпитализации, проигнорировал очевидные данные рентгеновского снимка. Еще немного — и он убил бы этого человека».

В последние несколько лет практики против Гудмана была подана череда исков из-за врачебной халатности, которые он старался как можно скорее уладить в досудебном порядке. Случаи его вопиющей небрежности не сходили с повестки дня совещаний по вопросам заболеваемости и смертности в отделении, где хирург работал.