Читать книгу "На нервной почве. Познавательная медицинская мифология - Павел Бранд"

Однако при такой распространенности остеохондроз в качестве причины болей в спине нигде не упоминается, кроме России. Как сильно полюбился он в отечественной медицине и почему стал своеобразным «козлом отпущения», можно будет подробно прочитать в главе «Несуществующие болезни». Но, возвращаясь к современной практике, 70 % людей, обратившихся за помощью к неврологу в связи с болью в спине, оказываются таким образом дезориентированы и получили неверное объяснение своей боли с вытекающим отсюда следствием неверно подобранного лечения – замкнутый круг.

Миф № 2

Что там диагностировать, когда и так понятно, что у меня грыжа межпозвонкового диска!

А вот и нет!

Грыжа сама по себе очень редко является причиной боли.

Больше того, практически у каждого человека, причем отнюдь не преклонного возраста – старше 25 лет, можно обнаружить грыжу, которая существует совершенно бессимптомно, то есть незаметно и ничем не мешает. Даже если грыжа большая, совсем не факт, что боли в спине именно из-за неё. Также грыжи могут увеличиваться или уменьшаться с течением времени без каких-либо вмешательств извне. Известны даже впечатляющие цифры: в 75–100 % случаев размеры грыжи и в 21–80 % – степень компрессии позвоночника (когда позвонки оказываются слишком близко друг к другу, а амортизирующая межпозвонковая «прокладка» истончается) со временем спонтанно уменьшаются, причем эта динамика не зависит от метода консервативной терапии. И даже если грыжа сохраняется в прежнем объеме, симптомы могут уходить…

Но разберемся подробнее, что представляют собой эти пресловутые грыжи межпозвоноковых дисков. Во-первых, они бывают разные. Как минимум двух видов. Первая вариация – грыжи, которые «выпячивают» из межпозвонкового диска в канал спинного мозга. Возможно, это читателю ни о чем не говорит, поэтому для большей ясности представьте себе межпозвонковый диск. По сути, это прокладка между двумя позвонками, она выполняет роль амортизатора.

Состоит эта прокладка из двух частей: пульпозного ядра и окружающего это ядро фиброзного кольца. Ядро имеет полужидкую, гелеобразную форму. Мы двигаемся, плюхаемся в кресло, неловко поворачиваемся, падаем – естественно, что прокладка со временем потихоньку «перетирается», теряя запас прочности. И в результате из-за длительного воздействия, которое приходится на позвоночный столб в процессе повседневной жизнедеятельности, у человека может возникнуть разрыв фиброзного кольца. Но сначала возникает его надрыв. Это видно на МРТ – из-за надрыва достаточно мягкое фиброзное кольцо естественным образом деформируется и как бы выдавливается из позвоночного столба, становится заметным небольшое выпячивание между позвонками – его называют протрузией.

А может возникнуть разрыв фиброзного кольца, и тогда его кусочек будет торчать в канале спинного мозга и даже может вылиться часть гелеобразного ядра. Этот разрыв называется межпозвонковой грыжей. Сами по себе грыжи очень часто возникают, как мы уже говорили, после 25 лет и, по сути, являются вариантом нормы. Грыжа имеет значение с точки зрения боли в спине лишь в тогда, когда эти «выпячивания» повреждают корешки (отростки) спинного мозга, если это поясничный отдел позвоночника, или сам спинной мозг, если это происходит на уровне шейного отдела. Они как бы пережимают их, занимая пространство в канале спинного мозга (спинальном канале). Напомним, что спинной мозг – наш «главный» нерв, через него сообщается информация в «центр» – головной мозг – и из него: какое движение совершить, где что нарушено и болит, пора бежать бегом или идти на цыпочках и т. п.

В описаниях МРТ можно увидеть, что грыжа имеет разные варианты направления. Она может быть центральная, когда вылезает прямо по центру и сужает просвет спинального канала. На шейном уровне это может привести к очень серьезной проблеме – миелопатии, повреждению спинного мозга. Это может проявляться весьма неприятно – онемения, потеря чувствительности, парезы (слабость в ногах и в руках), а в дальнейшем – привести даже к полной обездвиженности и самым разным нарушениям чувствительности. Очень опасная ситуация.

Если же грыжа появляется в поясничном отделе позвоночника, где спинальный канал существенно шире, чем в шейном отделе, то обычно при центральном расположении она долгое время никакой клинической значимости не имеет, то есть никак себя не проявляет. А проявить себя она может, лишь если станет слишком большой и значимо сузит ширину спинального канала. В этой ситуации речь идет о спинальном стенозе. Это отдельное заболевание, которое вызывается как раз большой грыжей или так называемыми остеофитами – костными разрастаниями позвонков, которые тоже могут сужать просвет спинального канала и задевать сразу несколько корешков спинного мозга. Проявляется это заболевание довольно необычно. При ходьбе человек начинает испытывать боли в спине и ногах буквально через 10–20–100 метров от начала движения в зависимости от степени этого самого стеноза. И для облегчения положения надо остановиться, наклониться вперед и упереться руками в колени. Это называется «поза вратаря» – очень точное наименование. Такая позиция помогает несколько расширить спинальный канал и снять некоторое давление на корешки спинного мозга. Но поскольку каждые 10–100 метров останавливаться и принимать позу вратаря не очень-то удобно, мягко говоря, в данной ситуации лучшим методом лечения будет операция, которая так и называется: хирургическое лечение спинального стеноза, когда нервные корешки освобождаются от давления, связанного с грыжей межпозвонкового диска.

Есть еще и второй вариант расположения грыжи. На заключении МРТ человек может обнаружить запись, что грыжа имеет парамедианное расположение, или латеральное расположение, или сужает просвет корешкового канала, или выдается в спинальное отверстие. Это значит, что грыжа – уже понятное нам «выпячивание» – направлена в сторону и пережимает корешок спинного мозга на уровне, на котором она расположена. Раньше это называли радикулит, и слово прочно вошло даже в частушки и фольклор. Но сейчас такая клиническая картина носит название «радикулопатия». Это как раз означает повреждение, поражение корешка (radicula) спинного мозга грыжей, которая выдается в корешковое отверстие – канал, из которого выходит корешок. Если грыжа его пережимает, то развивается классическая симптоматика радикулита – жгучие, стреляющие боли по ходу корешка и по всей зоне, которую он иннервирует. Ведь у каждого корешка спинного мозга своя «зона влияния» и одновременно ответственности. Эта зона, в которой он определяет чувствительность, иннервирует ее, называется дерматом. Иными словами, каждый участок тела связан с «центром» через определенный корешок спинного мозга, он регулирует чувствительность кожи в этой зоне и работу мышц (зона «мышечной ответственности» каждого корешка называется миотом).

Если радикулопатия случилась в шейном отделе позвоночника, то возникают онемение и часто жгучие боли в руке. Чаще всего – в 99 % случаев – к счастью, корешки поражаются только на одной стороне, а значит, и проблема эта обычно односторонняя. Причем онемение в руке возникает именно в той зоне, которую иннервирует корешок. Если он поражен достаточно серьезно и достаточно длительно страдает, то появляется еще и слабость в этой зоне – рукой едва-едва получается шевелить. То есть страдает не только кожная чувствительность, но еще и мышцы, которые иннервируются пострадавшим корешком.