Читать книгу "Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин"

Делать новую трансфузию казалось бесполезным, но мы все же попробовали. Это третье вливание опять 600 см3 трупной крови немедленно улучшило состояние больной весьма заметно, но, увы, опять лишь на 1–1½ суток; к концу вторых суток status que ante.

И у нас, и у остальных врачей клиники исчезла вера в возможность спасти больную. Как ни блестящи бывали результаты трансфузий крови, которые буквально сразу преображали весь общий вид больной, эффект каждый раз и неизменно был довольно кратковременным. А теперь, после трех таких попыток, больная лежала совершенно без сознания, в глубочайшей коме, почти без пульса на лучевой артерии с резко выраженным цианозом. Неохотно мы дали распоряжение перелить еще раз, 600 см3 трупной крови, считая, что это бесполезная трата спасительного средства, которое можно бы лучше использовать для других, менее безнадежных больных.

Именно эта четвертая трансфузия и оказалась спасительной: больная опять сразу воскресла, и на сей раз окончательно.

Переходим к самому тяжелому осложнению гастроэнтеростомий — пептическим язвам соустья или тощей кишки. Загадочна была их причина, трудна их профилактика и не особенно надежно их лечение. Но коллективный опыт позволяет ныне считать некоторые факты достаточно проверенными (рис. 4).

Пептические язвы возникают и поддерживаются вследствие разъедающего действия активного желудочного сока на слизистую кишечника. Они никогда не встречаются после гастроэнтеростомий у раковых больных, т. е. при ахилии..

Так жё редки пептические язвы после анастомоза при язвах желудка, сопровождающихся лишь умеренной кислотностью. Напротив, пептические язвы возникают часто при дуоденальных язвах, и притом тем чаще, чем выше кислотность перед операцией.

Рис. 4. В нормальном желудочно-кишечном канале

Так как среди больных с прободными язвами абсолютно доминирует дуоденальная локализация, и притом по преимуществу у молодых субъектов с особо активным желудочным соком, то понятно, почему гастроэнтеростомий при ушивании прободных язв особо скомпрометированы частым возникновением послеоперационных пептических язв соустий. Вот некоторые из недавних опубликованных сводок.

Среди 238 пептических язв, собранных в сводке Лабандибара (1937), первичных язв двенадцатиперстной кишки имеется 156; желудка—52; в 30 случаях первичная локализация не выяснена.

Рис. 5. Экспериментальные язвы Манна (Mann) и Вильямсона (Williamson)

Рис. 6. Гастро-энтероанастомоз, пептическая язва в 10 %

Литература о пептических язвах соустий велика, и многие хирурги обладают значительным опытом в оперативном лечении этих тяжелых осложнений. Таким образом, они не только имеют возможность судить о том, насколько успешны повторные радикальные операции, но создается истинная картина того, какие гастроэнтеростомии и у каких больных чаще осложняются последующими язвами соустий (рис. 5, 6). Но даже большой опыт вторичных операций пептических язв анастомоза сам по себе не позволяет судить об истинной частоте развития пептических язв. Взять хотя бы наш материл. Как мы сейчас увидим, опыт Института имени Склифосовского ко времени XXV съезда хирургов почта достиг, а ныне уже значительно превысил 200 операций пептических язв. Но в подавляющем числе это все случаи «чужие», т. е. оперированные в других больницах и городах. Совершенно невозможно угадать, на какое количество гастроэнтеростомии, сделанных десятками хирургов, пришлись эти пептические язвы. Точно так же мы не имеем убедительных данных о частоте образования пептических язв соустья на материале некоторых советских хирургов, обладающих громадным собственным опытом гастроэнтеростомии. Ни Я. О. Гальперн, ни В. В. Успенский — первый на сотнях, а второй на многих тысячах гастроэнтеростомии — не публиковали результатов обширной поголовной проверки своих больных через несколько лет после наложения соустья. XXIV съезд в Харькове представлял тому отличный повод. Но, к сожалению, упомянув вскользь о «75 повторных операциях на желудке», Гальперн не указал, ни сколько тут было пептических язв соустья, ни сколько из них приходится на собственные серии гастроэнтеростомии. И Е. Т. Зыкова, докладывая о 340 повторных операциях В. В. Успенского за 20 лет работы в Калинине, сообщила только, что среди них пептических язв было 39 и что за тот же период первичных операций было сделано 4307 «в подавляющем большинстве гастроэнтеростомии».

Цитированные сведения совершенно не позволяют судить о частоте пептических язв соустья, ибо нет никаких указаний на систематическую проверку серий своих операций через тот или иной срок. Вот почему мы воспользуемся гораздо меньшим материалом Хинтона (Hinton) и Черча (Church), но строго отобранным и дважды проконтролированным. Данные эти исходят из 4-го отделения Бельвю-госпиталя в Нью-Йорке, каковым совместно заведуют хирург Хинтон и терапевт Черч. За 14 лет через отделение прошло 1256 язвенных больных; мужчин—88 %, женщин—12 %; желудочных язв было 11 %, дуоденальных—89 %. Многие язвы уже были ранее оперированы, а именно 155 прободных, 20 кровоточащих и 88 хронических. Общая установка была на консервативное лечение, проводимое настойчиво и длительно. Если отбросить упомянутых выше ранее оперированных больных, то из 993 оставшихся 493 прежде уже проводили курс лечения диетой, а 500 больных лечились в госпитале впервые.

Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.

Как ни скромны эти результаты, авторы ставили показания к операциям очень сдержанно, если судить по тому, что на всю серию было оперировано только 140 больных, т. е. 14 %. При этом в течение 5 лет (1928–1932) гастроэнтеростомия была методом выбора почти безраздельно. В 1934 г. удалось обследовать 96 этих больных в среднем через 4,2 года после наложения соустья. Были отмечены следующие результаты: 37 % выздоровели, у 12 % наступило улучшение, у 51 % улучшения не было и у 16,7 % были обнаружены пептические язвы соустья. В 1940 г. обследовано 106 больных, в среднем через 7 лет после гастроэнтеростомии: в 24,5 % было установлено выздоровление и в 24,4 %—пептические язвы анастомоза.

Таковы поистине грустные результаты гастроэнтеростомий: только четвертая часть больных выздоравливает от язвы и у каждого четвертого больного образуется новая язва соустья.

Разумеется, эти процентные исчисления требуют детализации по ряду существенных признаков. Мы уже видели, что гастроэнтеростомий при желудочных язвах сопровождаются пептическими язвами много реже, чем при язвах дуоденальных. Почти всегда речь идет о мужчинах; у женщин пептические язвы соустья большая редкость. Наконец, среди мужчин заболевают чаще всего молодые, поэтому гастроэнтеростомия могла бы иметь больше оправданий у стариков как по своей безопасности для жизни, так и ввиду малого риска пептической язвы соустья. Тем интереснее отметить недавнее сообщение Артура Аллена из Массачузетской больницы в Бостоне. Он сделал гастроэнтеростомий трем старикам старше 80 лет. У двоих после блестящего улучшения эвакуации быстро развились пептические язвы соустья, а еще у одного имеется активное кровотечение из желудочной язвы.