Читать книгу "Сахарный диабет - Ольга Демичева"

Еще лет 20 назад такое явление было казуистикой. Но с ростом ожирения в человеческой популяции, в том числе – ожирения детей и подростков, это заболевание, ранее характерное только для взрослых, встречается все чаще. Поэтому в настоящее время, при выявлении сахарного диабета в детском или подростковом возрасте, проводится дифференциальный диагноз с целью уточнения типа сахарного диабета.

Глава 12

Таинство великое
Сахарный диабет и беременность

Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья.

А. Шопенгауэр

Можно ли при сахарном диабете беременеть и рожать?

Может ли у мамы с сахарным диабетом родиться здоровый малыш?

Сколько детей можно безопасно родить при 1 типе диабета?

Почему диабет часто возникает во время беременности?

Эти вопросы все чаще тревожат будущих мам. Почему? Во-первых, потому, что в наши дни мамами часто становятся после 30 и даже после 40 лет, т. е. в том возрасте, когда нередко встречается диабет 2 типа. Во-вторых, потому, что проблема ожирения в мире набирает обороты, а значит, диабета 2 типа становится все больше и, увы, он стремительно «молодеет». И, наконец, потому, что поколение хорошо компенсированных молодых женщин с 1 типом диабета становится все более многочисленным.

Обсуждая диабет и беременность, сразу следует разграничить две ситуации:

а) собственно сахарный диабет 1 или 2 типа, на фоне которого наступила беременность, или стартовавший (впервые выявленный) при беременности

и

б) особое состояние, именуемое гестационным сахарным диабетом, развивающееся только во время беременности и бесследно исчезающее после родов.

Поговорим о каждой ситуации отдельно.

Но сначала, чтобы не томить будущих мам, отвечу на самый главный вопрос.

При сахарном диабете можно родить здорового ребенка.

Но для этого необходимы определенные знания и самодисциплина.

Беременность у больных сахарным диабетом

Диагноз «сахарный диабет» – не запрет к продолжению рода. Но родителям, планирующим беременность при сахарном диабете, следует учитывать все риски, связанные с этим заболеванием во время беременности и сводить их к минимуму.

С мужчинами вопрос решается просто. С женщинами – сложнее.

В этой главе я совершенно сознательно буду использовать сухой медицинский язык и приводить много цифр. Тема серьезная, рассчитанная на молодого и разумного читателя. Так что не будем упрощать. Вникайте, будущие родители.

Для мужчин с СД риски сводятся к нарушениям эректильной функции и эякуляции. Профилактикой этих проблем является стабильная удовлетворительная компенсация СД.

Женщины с СД любого типа в фертильном (детородном) возрасте должны серьезно относиться к возможной беременности и тщательно ее планировать.

Риски для матери и плода возрастают, если беременность наступает при уровне HbA1c > 6,0; на фоне хронической болезни почек, тяжелой ретинопатии, острых или хронических инфекционных заболеваний, артериальной гипертонии.

Соответственно для подготовки к беременности и ее планирования при СД необходима надежная контрацепция.

В процессе подготовки к беременности женщина с сахарным диабетом должна пройти обучение в школе диабета и реализовать следующие позиции:

• за 3–4 месяца до зачатия – глюкоза в плазме натощак/перед едой – до 6,1 ммоль/л;

• глюкоза в плазме через 2 ч после еды – до 7,8 ммоль/л;

• HbA1с ≤ 6,0 %;

• контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертонии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);

• определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД1 типа (повышенный риск гипотиреоза при беременности);

• фолиевая кислота – 500 мкг в сутки;

• йодид калия – 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;

• лечение ретинопатии;

• лечение нефропатии;

• отказ от курения.

Ведение больных сахарным диабетом при беременности

• Режим питания и физической активности должен быть рациональным, т. е. не провоцирующим гипер– и гипогликемических состояний.

• Лечение (при любом типе диабета) – только препаратами человеческого инсулина короткой и средней продолжительности действия, аналогами инсулина ультракороткого действия и длительного действия.

Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед едой, через 1 час после еды, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 ч).

Цели лечения по гликемии: глюкоза в плазме натощак/перед едой/перед сном/ночью – до 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA1c ≤ 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности, когда повышаются потребность в инсулине и риск диабетического кетоацидоза.

• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

• Фолиевая кислота – 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия – 250 мкг в сутки при отсутствии противопоказаний.

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушером-гинекологом, эндокринологом или диабетологом (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

• любые таблетированные сахароснижающие препараты (в настоящее время рассматривается возможность назначения метформина);

• ингибиторы АПФ и сартаны;

• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины);

• статины;

• антикоагулянты.

Гестационный сахарный диабет

В настоящее время принято международное соглашение по гестационному сахарному диабету.