Читать книгу "Факультетская терапия. Конспект лекций - Ю. Кузнецова"

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями почек при диффузных болезнях соединительной ткани, ревматических болезнях, системных васкулитах; с наследственным нефритом, дитсметаболическими нефропатиями, интерстициальным нефритом, аномалиями мочевыводящей системы.

Лечение

Принципы лечения.

1. Постельный режим, диета (разгрузочная, бессолевая, с ограничением белков).

2. Антибактериальная терапия (1–1,5 – 2 месяца), исключаются нефротоксические антибиотики.

3. Антигистаминные препараты (1–1,5 – 2 месяца).

4. Диуретики (фуросемид, гипотиазид, верошпирон).

5. Гипотензивные препараты.

6. Гепарин.

7. Антиагреганты.

8. Глюкокортикостероиды.

9. Иммунодепрессанты.

10. Хинолиновые препараты.

11. Нестероидные противовоспалительные препараты.

12. Мембраностабилизирующие препараты.

2. Пиелонефрит

Пиелонефрит – это микробно-воспалительное заболевание тубулоинтерстициальной ткани почек.

Этиология

Заболевание вызывается кишечной палочкой, вульгарным протеем, синегнойной палочкой.

Классификация

Классификация следующая.

I. Форма (по патогенезу):

1) первичный;

2) вторичный:

а) обструктивный;

б) при дисэмбриогенезе почек;

в) необструктивный – дисметаболический, чаще при тубуло-патиях.

II. Течение:

1) острый;

2) хронический (манифестная и латентная формы).

III. Период:

1) обострение (активный);

2) обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

3) ремиссия (клинико-лабораторная ремиссия).

IV. Функция почек:

1) без нарушения функции почек;

2) с нарушением функции почек;

3) хроническая почечная недостаточность.

Клиника

Пиелонефрит характеризуется общей слабостью, головной болью, снижением аппетита, болями в пояснице постоянного, ноющего характера (часто односторонними), болью в животе, болезненным учащенным мочеиспусканием, гипертермией, ознобом, кожа бледная, слизистые бледные, лицо пастозное, симптом Пастернацкого, чаще с одной стороны, артериальное давление повышается.

Диагностика

В общем анализе мочи щелочная реакция, плотность снижена, моча мутная, умеренная протеинурия, выраженная лейкоци-турия, бактериурия, цилиндрурия. Проба Нечипоренко характеризуется преобладанием лейкоцитурии над эритроцитурией. Проба Зимницкого: снижение плотности в течение суток.

В общем анализе крови: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания сиаловых кислот, α2– и β-глобулинов, креатини-на, мочевины, появление С-реактивного белка.

Обзорная рентгенография почек: увеличение почек и гипотония мочеточников (при остром процессе – уменьшение толщины паренхимы, ее неоднородность).

Экскреторная пиелография: изменение чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, неоднородность почечной паренхимы.

Микционная цистоуретрография: выявление анатомических и функциональных особенностей, наличие рефлюксов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с циститом, туберкулезом почки, опухолью почки, мочекаменной болезнью, диффузным гломерулонефритом.

Лечение

Принципы лечения следующие.

1. Антибактериальные, нитрофурановые препараты, сульфаниламиды.

2. Антиспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин).

3. Фитотерапия (мочегонные, метолитики, антисептики).

3. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – внезапно возникающее нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного и электролитного, осмотического обмена и кислотно-основного состояния.

Этиология

Этиология следующая:

1) преренальная острая почечная недостаточность обусловлена шоком, обструкцией почечных сосудов, расстройством обмена электролитов;

2) ренальная – обусловлена отсутствием почки, острым тубулярным или интерстициальным некрозом, внутрисосудистым гемолизом;

3) постренальная – обусловлена мочекаменной болезнью, опухолями и др.

Классификация

Острую почечную недостаточность разграничивают следующим образом.

I. Форма (по этиологии и патогенезу):

1) преренальная;

2) ренальная;

3) постренальная.

II. Клинические стадии:

1) начальная (шоковая);

2) олигоанурическая;

3) восстановление диуреза;

4) выздоровление.

Клиника

Начальная стадия (продолжительность 1–3 дня) характеризуется преобладанием клиники основного заболевания, приводящего к острой почечной недостаточности; регистрируются снижение диуреза, низкая относительная плотность мочи.

Олигоанурическая стадия (продолжительность 2–2,5 недели) характеризуется ухудшением состояния больного, олигурией или анурией, развитием азотемической комы, гиперкалиемией.

Полиурическая стадия (восстановление диуреза, продолжительность 1–6 недель) характеризуется полиурией, гипо– и изостенурией, гипосалией (снижение натрия, калия, магния, кальция в сыворотке крови), прогрессированием анемии; одновременно наслаивается инфекция, что является одной из основных причин появления этой стадии.

Стадия выздоровления (длительность – до 2-х лет). Признаками выздоровления являются: нормализация концентрационной функции почек, ликвидация анемии.

Диагностика

Моча: мутная, темно-бурая или красная, высокая протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (зернистые и гиалиновые). В общем анализе крови: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе азотемия (остаточный азот более 72 ммоль/л, креатинин более 1 ммоль/л); гиперкалиемагниемия; декомпенсированный метаболический ацидоз.