Читать книгу "Позитивная неврология - Валерий Рыжков"

Следующий этап клинической генетики настоящего и будущего – это генотерапия с этиологической коррекцией наследственной патологии путем введения в соматические или половые клетки функционально активных генов вместо или помимо имеющегося поврежденного гена. Таким образом, генотерапия направлена на компенсацию нарушенных функций клетки на генетическом уровне.

Генофонд и репродуктивная функция

Генофонд – это совокупность генов, имеющихся у особей данной популяции, группы популяций или вида (Серебровский A.C., 1928).

Любое звено репродуктивного процесса зависит от способности гамет к оплодотворению, зачатию, преимплантации, имплантации, внутриутробному развитию, детородной функции женщины. В перинатальный и неонатальный периоды эти новорожденные особо чувствительны к экзогенным факторам физической, химической и биологической природы. Эти факторы способны в определенных условиях вызвать мутагенный или тератогенный эффект.

Многие авторы связывают нарушение репродуктивного процесса со спонтанными абортами по генетическим причинам. В первом триместре беременности гибнет больше половины зародышей, включая бластоциты до и после имплантации. Такие беременности обычно не диагностируются и скрываются под видом несостоявшейся беременности и бесплодия.

Прямое повреждение клеток в процессе их дифференцировки, нарушение транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту при заболеваниях матери, а также нейро-иммунно-гормональные влияния организма беременной женщины на плод приводят к врожденным порокам развития, как к морфо-функциональной незрелости отдельных тканей, органов, так и к нарушению темпов развития плода.

Помимо форм наследственной патологии: моногенных, хромосомных болезней, имеются мультифакториальные болезни, которые называют болезнями наследственной предрасположенности (ревматические болезни, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, шизофрения и др.).

Манифестация для моногенных и мультифакториальных болезней наступает в разное время, хотя чаще отмечается, что моногенные болезни манифестируют в детском возрасте, а большинство мультифакториальных болезней проявляются клиническими симптомами во взрослой жизни. Для хромосомных синдромов характерно клиническое проявление с момента рождения ребенка.

Во время эмбриогенеза отмечаются «критические периоды», отличающиеся повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды (Броунов П.И., 1897). Первый период соответствует времени между концом первой и началом второй недели беременности, которые ведут к гибели зародыша, второй период – между третьей и шестой неделями беременности, когда повреждающие воздействия ведут к порокам развития плода.

В НИИ акушерства и гинекологии им. Отто была проведена научно-исследовательская работа профессором Кошелевой Н.Г. и сотрудниками отделения патологии беременных по изучению перинатальной патологии и патологии нервной системы. В течение 1990–2000 гг. на отделении были изучены на клиническом материале влияния болезней нервной системы у беременных на течение беременности, были разработаны новые подходы тактики и ведения беременных, а также изучались особенности влияния беременности на течение болезней нервной системы (Кошелева Н.Г., Скоромец A.A., Рыжков В.Д., 2000).

Следующим концептуальным решением проблем в неврологии явилась эволюционная неврология, или неврология развития, которая находится в настоящее время больше в сфере интересов нейронаук и педиатрии.

Принципиальная и более глубокая концепция пропедевтики неврологии развития представлена в научном руководстве «Введение в неврологию развития» Пальчика А.Б. (2007 г.), где обозначена основная задача, которая заключается в изучении нервной системы на различных этапах онтогенеза от внутриутробного периода до периода зрелости.

Определена морфологическая картина онтогенеза нервной системы, а именно, на 3–4 неделе гестации происходит процесс первичной нейруляции (или дорзальной индукции) в формировании головного и спинного мозга.

На 4–7 неделе гестации вторичная нейруляция (или формирование каудальной невральной трубки) завершается образованием крестцовых и копчиковых сегментов. На 2–3 месяце гестации начинается формирование переднего мозга (прозэнцефалическое развитие). На 3–4 месяце гестации отмечается нейронная пролиферация, когда пролиферативные единицы вентрикулярной зоны являются первичной картой коры головного мозга. На следующем этапе гестации развивается нейронная миграция в перемещении нервных клеток из мест их образования вентрикулярной и субвентрикулярной зоны в область окончательного местопребывания. В 3–5 месяц гестации происходит радиальная и латеральная миграция, которая образует сеть аксональных проводников в большом преобладании над глиальными. Тангенциальная миграция происходит по поверхности коры головного мозга в глубокие отделы с формированием коркового компонента.

С 5 месяцев гестации, и потом длящейся годами в постнатальной жизни, определяется организация и дифференциация подпластиночных нейронов и ламинация по слоям корковых нейронов. Ветвление аксонов сопровождается возникновением синаптических элементов, развитием нейрофибрилл, увеличением содержания клетками эндоплазматического ретикулума, РНК– и ДНК-зависимого белка. Интенсивнее эти процессы протекают в гиппокампе, таламусе и стволе головного мозга и более позднее продолжаются в коре головного мозга. На 15–16 неделе гестации образуются синаптические контакты, связанные с факторами развития рецепторов и электрической активности. Синаптогенез определяет пластичность нервной системы и ее способность к дальнейшему развитию. Нейронную организацию головного мозга поддерживают процессы программированной гибели клеток за счет особых генов и продуктов их транскрипции и глиальной пролиферации и дифферентации.

Более длительное течение процесса миелинизации начинается со второго триместра гестации вплоть до взрослого возраста. Миелинизация кортикоспинальных проводников приходится на четвертый месяц жизни, что проявляется произвольными движениями новорожденного.

Морфогенез в виде миелинизации, ветвления дендритов и аксонов, синаптогенеза, с проявлением функциональных процессов: биоэлектрической активности нервной системы, развитием движений, вегетативной и чувствительной функции, возникающие на ранних этапах внутриутробного развития плода, продолжаются постнатально.

Нейрохимические аспекты и электрогенез новорожденного свидетельствуют об определенных этапах развития нервной системы и имеют как диагностическое, так и прогностическое значение.

Оценка неврологического статуса новорожденного, младенца и ребенка имеет другие неврологические феномены, которые в возрастных периодах должны быть расценены оптимальными или субоптимальными.

Неврологические симптомы в детском периоде имеют свои особенности, и не всегда целесообразно проверять у новорожденного ребенка статическую функцию и такие виды чувствительности по общепринятому неврологическому осмотру. Общие принципы топической диагностики поражений нервной системы у взрослых были сформулированы к началу прошлого века, а для оценки состояния нервной системы новорожденного были предложены в неврологическую практику в 60-е годы XX века. Эволюционные шкалы в настоящее время многообразны: эволюционный профиль Doman-Delacato (1965), шкала оценки поведения новорожденного Т.В. Brazelton (1973,1984), неврологическая оценка доношенного новорожденного по H.F. R. Prechtl (1977), неврологическая оценка новорожденного L. М. S. Dubowitz (1981,1999), скрининг-схема оценки состояний нервной системы новорожденного (А.Б. Пальчик, 1995) и другие. Эти методы дают возможность выделить следующие типы неврологических состояний: поведенческие, динамические, адаптационные, и состояния, отражающие степени дисфункции нервной системы.