Читать книгу "Кишечник с комфортом, желудок без проблем - Алексей Парамонов"

☝Помните, диагноза «колит» без уточнения, какой именно, не существует. Если вам поставили диагноз «колит» без «прилагательного», обратитесь к другому врачу.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированное воспалительное заболевание кишечника, колит в рамках болезни Бехчета, колит при других системных заболеваниях сходны тем, что присутствует воспалительное поражение толстой кишки, имеющее общие черты при всех этих состояниях. Хотя формально к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят только первые три диагноза, далее этот термин я буду использовать в расширенном смысле, имея в виду любое воспаление толстой кишки, имеющее аутоиммунную природу. Писать здесь подробно, как эти болезни отличить друг от друга, я не стал – эта задача посильна только врачу, и то, бывает, для уточнения диагноза требуются годы наблюдения. Думаю, важно рассмотреть общие их черты, позволяющие заподозрить ВЗК и стать на долгий путь уточнения диагноза.

Для воспалительного заболевания кишечника характерны:

✓ колитическая диарея (иногда с примесью крови, гнойной слизи);

✓ возможна нелокализованная боль в животе, обычно связанная с дефекацией;

✓ потеря веса;

✓ железодефицитная анемия;

✓ повышение температуры.

Для ВЗК характерны также внекишечные проявления, об одном я уже писал в клиническом примере. Например, поражение печени (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), воспаление почек (нефрит), многочисленные кожные проявления. При болезни Крона помимо кишки могут поражаться глотка, желудок, тонкая кишка, часты парапроктиты и длительно незаживающие раны (свищи) другой локализации. Болезнь Бехчета отличается присутствием пузырьковых высыпаний с последующим изъязвлением в полости рта и на половых органах.

В лабораторных анализах можно обнаружить воспалительные изменения в крови, особенно важно оценить С-реактивный белок. В клиническом анализе кала находят скрытую кровь, эритроциты, лейкоциты.

При любом подозрение на ВЗК необходима колоноскопия с биопсией.

☝Хороший маркер воспаления в толстой кишке – анализ кала на кальпротектин. Также при любом подозрении на ВЗК врач обязан провести колоноскопию и взять биопсию.

Лечение ВЗК – это всегда задача для гастроэнтеролога, здесь изложу только общие его принципы. При легком и среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита эффективны препараты месалазина (салофальк, пентаса, месакол, месалазин), они пришли на смену более токсичному сульфосалазину, но последний иногда еще применяют, главным образом из-за дешевизны. При других ВЗК, за исключением НЯК, месалазин существенно менее эффективен. Для лечения обострений используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, буденофальк) курсом длительностью несколько недель. Они высокоэффективны и достаточно безопасны при условии недлительного использования. Глюкокортикоиды непригодны для постоянного лечения – побочные эффекты начинают преобладать над полезными. Базовая терапия для профилактики обострений – это цитостатики, обычно азатиоприн, меркаптопурин, микофенолата мофетил. Эти препараты начинают действовать медленно, их эффект виден только через несколько месяцев. При долговременном приеме они достаточно безопасны.

☝Сульфасалазин – устаревший препарат. Он гораздо токсичнее, пришедшего ему на смену месалазина, но по-прежнему применяется, а всё – исключительно из-за дешевизны!

Значительные успехи в лечении ВЗК достигнуты благодаря использованию биологической терапии. Это препараты антител к воспалительным агентам в теле человека, которые представляют собой иммуноактивный белок, связывающий и нейтрализующий факторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей) или антигены (молекулы) на клетках воспаления. Первым и наиболее изученным стал инфликсимаб, с каждым годом все больше биологических препаратов получают разрешение для лечения ВЗК. Они не решили эту проблему окончательно, но существенно улучшили прогноз у пациентов с тяжелым течением ВЗК.

К воспалительным заболеваниям близки по механизму развития микроскопические колиты – лимфоцитарный и коллагеновый. Клинически они отличаются мало, поэтому будем говорить обобщенно о микроскопическом колите, тем более что, возможно, лимфоцитарный и коллагеновый колиты – это формы одной болезни.

Микроскопический колит – еще одна падчерица отечественной гастроэнтерологии, диагноз этот ставят достаточно редко. Основной и зачастую единственный синдром при микроскопическом колите – водянистая диарея. Болезнь возникает обычно после 50 лет. Всякий случай длительной диареи требует его исключения. Особенность этой болезни такова, что при колоноскопии обнаружить его признаки невозможно. Нужна множественная биопсия из разных отделов толстой и терминального отдела тонкой кишки. При микроскопии выявляют массивную инфильтрацию слизистой оболочки кишки лимфоцитами. Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно качество гистологического исследования. Одна из причин редкой в России постановки этого диагноза – удручающее состояние дел в отечественной патологической анатомии специалисты, способные качественно провести гистологическое исследование, увы, стали исключением. Кроме гистологии, другие методы для постановки диагноза играют незначительную роль – в клиническом анализе крови возможно повышение СОЭ, в клиническом анализе кала могут находить лейкоциты и не всосавшиеся жиры. Лечение сходно с ВЗК – глюкокортикоиды (будесонид, буденофальк) и месалазин.

8.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и колит

Дела с их диагностикой у нас нехороши. Пара иллюстраций из жизни.

Звонит мне как-то профессор-ортопед с таким сообщением: «Слушай, у меня тут одна больная после протезирования тазобедренного сустава есть. Отлично операция прошла, протез стал как родной. Но что-то помирает она у меня. Уже три антибиотика сменил, а все лихорадит, кровь как при сепсисе и понос. Забери себе, а то помрет, жалко ведь». Получил я эту больную в тяжелом состоянии. Обезвоженную, уже три недели у нее понос и температура выше 39 градусов. В клиническом анализе крови лейкоцитоз выше 30 000 на мкл (норма до 9000), в биохимии огромный С-реактивный белок – 120 мкмоль/л. Вздутый болезненный живот. Стул 10–15 раз в день, небольшого объема, со слизью и желтыми гноеподобными выделениями. Пациентка лечилась у меня в отделении в течение месяца. Хотя болезнь можно было остановить в начальной стадии и не доводить до ситуации, когда возникла уже угроза жизни.

Вторая история еще более показательна. Она приключилась с профессором-хирургом, человеком, которого многие сегодняшние звезды лапароскопической хирургии называют своим учителем. Я это подчеркиваю, потому что у него была возможность получать помощь в любом федеральном институте, которыми руководят его многочисленные ученики. И даже такой уровень не помог быстрой постановке диагноза. Когда меня пригласили на консилиум к нему, он уже сменил третий такой федеральный институт, а состояние продолжало ухудшаться.