Читать книгу "Руководство по пользованию медициной - Александр Мясников"

Правильно определить группу риска не так просто. Для профессионала информации, что в роду был рак груди, недостаточно. Памятуя, что специфические генные мутации, приводящие к раку груди и яичников, значительно чаще встречаются у евреев ашкенази, еврейкам рекомендуют скрининг в следующих случаях.

1. Был случай рака груди в возрасте до 50 лет у родственников первой или второй линии (первая линия – это мама и сестры, вторая – все остальные).

2. Случай рака яичников в любом возрасте у родственников 1-й или 2-й линии.

3. Случаи рака груди в любом возрасте, если они были более чем у одного родственника.

4. Если в роду были случаи мужского рака груди.

Людям других национальностей рекомендуют скрининг примерно по той же схеме, только планка возраста, при котором у родственника обнаружен рак, снижена до 40 лет и во втором пункте должно быть как минимум 2 родственницы с раком яичников. Пишу это лишь для демонстрации того, с какой тщательностью формируют группы риска, чтобы минимизировать угрозу от ложноположительных результатов для других.

А взять скрининг на выявления убийцы номер 1 – рака легких. Там цена ошибки – уже недостаточно сегодня безобидная операция на яичнике. Если действовать «по площадям», то даже в самых, казалось бы, ясных диагностических случаях, когда из благих побуждений человеку удаляют часть легкого, у половины пациентов (!) рака не обнаруживают! А ведь здесь операционные риски очень и очень высоки! При этом на случайном обследовании какой-то узел в легком обнаруживают у 6 % здоровых людей. И что, всех теперь под нож? Нет. Учитывая, что рак легких – это на 90 % болезнь курильщиков, сегодня на КТ для скрининга посылают лишь курильщиков 50–55 лет со стажем курения не менее 15 лет.

Помимо ненужной операции неоправданный скрининг несет несомненную угрозу психологического стресса. Каково жить, зная, что у тебя подозревают рак, ходить по малоприятным процедурам? Было исследование, в котором расспрашивали женщин, у которых на маммографии был установлен рак, но потом результаты оказались, к счастью, ложноположительными. Половина из них страдала выраженной тревогой, а 20 % волновались так сильно, что не могли толком выполнять свою работу и обращались к психиатру!

Кстати, о маммографии, раз уж зашла речь… Да, обязательно, да, спасает жизнь, но опять все упирается в факты, которые, как любил повторять В. И. Ленин одного умного француза, – вещь упрямая. Ведь почему в медицинском сообществе идут споры, с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Все то же: много, очень много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте: на ОДИН выявленный рак приходится ТЫСЯЧА женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! Помните, что мы говорили, что все это время они места себе не находят, а 20 % впадают в тяжелую депрессию? А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до 2 лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в 2 года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое, если проводить ее, начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в 2 раза.

Другая проблема, связанная с маммографией, – это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая овердиагностика: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже могут подвергаться обратному развитию. Значительно чаще теперь стали ставить диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез – локальные внутрипротоковые карциномы.

Вот не знаю, как вам, а мне после написания этой части главы опять стало неуютно. Как и всегда, когда я думаю или обсуждаю эту тему. С одной стороны, человеческая жизнь бесценна и «под каждым могильным камнем лежит целая вселенная». И мы не постоим за ценой: поставим везде томографы, маммографы, УЗ-аппараты и будем выявлять, выявлять, выявлять, не считаясь ни с какими затратами! Пропустим через сито многочисленных исследований тысячи в итоге здоровых людей, проведем десятки ненужных операций, но этот конкретный случай рака выявим! Вырежем, вылечим и спасем. Наверное, спасем. А может, и нет. Онкологическая операция стоит денег, и правильная химиотерапия стоит денег, и препараты стоят огромных денег, и специалисты стоят еще больших денег. А денег-то и не хватает, их почти нет: все ушло на эти многочисленные исследования, каскад дорогостоящих и в конечном итоге ненужных исследований, проведенных зря биопсий и операций. Если сесть и посчитать (как сделали все остальные страны), то очевидно, что подходы надо менять.

Заметки на полях

В западных странах при диспансеризации ЭКГ не делают, не входит это в список обязательных исследований здоровых людей. Посчитали, что никакой дополнительной информации в предотвращении болезней она не дает! У нас в стране мы делаем ее всем: стоит копейки, лишней не будет, нам не жалко! А там посчитали: копейки, умноженные на цифры взрослого населения страны, это уже не копейки, а миллионы и миллионы долларов. И такой расход должен быть оправдан!

Все так, но я помню одного пациента, который долго жил в Англии, ходил там по врачам и по их совету не делал скрининг ПСА на определение рака простаты. Он пришел ко мне с болями в спине, и я нашел у него метастазы в позвоночник из запущенной опухоли простаты. Часто задачи и цели превентивной медицины и организации здравоохранения не совпадают с интересами конкретного отдельно взятого человека. Статистика оперирует тысячами и сотнями тысяч, а нас волнует здоровье свое и своих близких! Но как минимум быть информированными мы должны.

Говоря о скрининге и диспансеризации, нельзя не сказать и о популярной и очень часто абсолютно не верно трактуемой теме: онкомаркерах! Что это? Ну, вот взять тот же ПСА – онкомаркер для рака простаты. Подобные есть для рака печени, яичников, желудка, щитовидной железы и так далее. Вот их официальное определение: «Онкомаркеры – специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживают в крови и/или моче больных раком». «За чем же дело стало? – спросите вы. – Проверим – и все станет ясно: есть рак или нет». И проверяют, и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим! И это большая ошибка. Делать этого категорически НЕ НАДО! Причем во избежание длинных, наукообразных и никому не интересных рассуждений просто примите мои слова на веру! Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других, чем онкология, заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть: если они повышены, то это ни о чем не говорит, шансы наличия онкологии очень низкие, если нормальные – никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает!