Читать книгу "Оперативная хирургия. Конспект лекций - И. Гетьман"

Фасциальные футляры нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые клетчаточные пространства и незамкнутые клетчаточные пространства. Замкнутые клетчаточные пространства представлены следующими образованиями. Надгрудинное межапоневротическое пространство, расположенное между 2–й и 3–й фасциями шеи; футляр поднижнечелюстной железы, образованный расщеплением 2–й фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к нижнему краю челюсти, второй к linea mylohyoidea; футляр грудино—ключично—сосцевидной мышцы (образован расщеплением 2–й фасции). Незамкнутые клетчаточные пространства включают: превисцеральное пространство, расположенное между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции впереди трахеи от уровня подъязычной кости до яремной вырезки грудины (на уровне рукоятки грудины непрочной поперечной перегородкой, отделяется от переднего средостения); ретровисцеральное пространство (находится между висцеральным листком 4–й фасции, окружающим глотку, трахею и пищевод, и 5–й фасцией, продолжается в заднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто—нервных пучков шеи, образованное париетальным листком 4–й фасции (вверху доходит до основания черепа, а внизу ведет в переднее средостение); фасциальное влагалище сосудисто—нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи 5–й фасцией (проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области).

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования используют различные разрезы. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства целесообразно проводить разрез по срединной линии от яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс распространяется в надключичное межапоневротическое пространство, можно наложить контрапертуру, сделав поперечный разрез над ключицей с введением дренажа со стороны наружного края грудино—ключично—сосцевидной мышцы. В тяжелых случаях возможно пересечение одной из ножек (грудинной или ключичной) мышцы. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез ведется параллельно краю нижней челюсти, на 3–4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и 1–й фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. При подподбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы. При флегмонах сосудистых влагалищ разрез проводят вдоль переднего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы или над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной. Флегмоны влагалища грудино—ключично—сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краю мышцы, вскрывая листок 2–й фасции, образующий переднюю стенку футляра мышцы. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Заглоточный абсцесс вскрывают через рот в зоне наибольшей флюктуации, при положении больного сидя.

Топография и доступы к сонным артериям

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из—под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино—ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино—ключичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латерально (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.

Топография шейной части грудного лимфатического протока

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Первая операция была проведена итальянцем Антонио Брассаволой (1500–1570 гг.). Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; аллергический стеноз (острый аллергический отек); необходимость подключения аппаратов искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, управляемого дыхания при тяжелой черепно—мозговой травме; при операциях на сердце, легких и органах брюшной полости; при отравлении барбитуратами; при ожоговой болезни и многих других, реже встречающихся, состояниях. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты (скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.), так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Пересечение первого кольца, а, тем более, перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа па спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи. При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4–й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2–ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3–ю фасцию и раздвигают в стороны грудино—подъязычные и грудино—щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4–ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4–5–е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%-ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечением участка стенки для формирования «окна». При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.