Читать книгу "Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье - Александр Леонидович Мясников"

более высокой распространенности, возможно, такой же частой, как 1 случай в 7000!

Посчитали, что при подобной распространенности этой болезни (1 на 10 000-30 000 населения) примерно один человек из 90 является носителем частички аномального гена! (Как и в случае с гемохроматозом, болезнь может начаться, если сложится весь ген, – гомозиготное состояние.)

Однако в некоторых изолированных группах населения распространенность может быть намного выше.

Отложения меди нередко проявляются в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза.

Одна из самых высоких зарегистрированных показателей распространенности была в небольшой горной деревне на острове Крит, где болезнь Вильсона была диагностирована у 1 из 15 родов! (вероятно, было связано с тем, что они все там родственники в этом изолированном районе).

Кроме того, одно исследование во Франции показало, что примерно один человек из 31 является гетерозиготным (частичным) носителем; это соответствует ожидаемой распространенности заболевания в одном случае из 1000 новорожденных. (High genetic carrier frequency of Wilson’s disease in France: discrepancies with clinical prevalence. Collet C, Laplanche JL, Page J, BMC Med Genet. 2018;19(1):143. Epub 2018 Aug).

Я, кстати, и сам удивился, познакомившись с такой статистикой. Нет у нас нацеленности на обнаружение этой болезни, поэтому многие случаи могут быть пропущены.

В отличие от гемохроматоза, при болезни Вильсона симптомы развиваются уже в детстве, начиная с трех лет. У взрослых болезнь может проявиться в любое время, чаще до 55 лет, хотя описаны случаи ее первичной диагностики и в 80 лет (значит, нелеченные могут доживать и до такого возраста!).

У детей отложения меди приводят к появлению симптомов со стороны печени преимущественно, у взрослых к этим симптомам часто присоединяются уже неврологические.

Это и тремор, и дизартрия (нарушения речи), и неустойчивость походки, и многое другое.

Психиатрическими проявлениями болезни Вильсона могут быть изменения личности, раздражительность, импульсивность, лабильное настроение и снижение академической успеваемости.

Часто у пациента можно видеть отложения меди в виде кольца вокруг радужной оболочки глаза – так называемые кольца Кайзера – Флейшера.

Но большинство пациентов практически бессимптомны, поэтому важно проводить ранние выявление этой патологии у родственников первой линии пациентов с уже диагностированной болезнью Вильсона.

Лечение – препараты, связывающие и выводящие медь: D-пеницилламин, триентин – это терапия первой линии.

Также эти пациенты на начальном этапе лечения должны избегать употребления пищи с высоким содержанием меди (т. е. моллюсков, орехов, шоколада, грибов и мясных субпродуктов).

Ну и стандартные мероприятия, направленные на сохранение здоровья печени: вакцинация от гепатитов, ограничение алкоголя и высококалорийной пищи.

Глава 7

Беременность и печень

Довольно часто у беременной в конце II – начале III триместра развивается страшный зуд ладоней, стоп, а потом и всего тела. Все наружные средства успокоения не приносят, появляются расчесы, а через неделю-другую может появиться желтуха.

Называется это состояние внутрипеченочный холестаз беременности – ВПХ.

По каким-то не до конца ясным причинам y части беременных женщин нарушается отток желчи из печени. Желчь застаивается, в крови повышается количество желчных кислот, появляются другие сопутствующие сдвиги в биохимическом анализе крови, как следствие – зуд, повышенная усталость, тошнота и рвота, желтуха…

Такая форма холестаза связана исключительно с беременностью и проходит после родов.

Но это состояние не вполне доброкачественно – помимо мучений для будущей мамы такое повышение желчных кислот может быть опасно и для плода (избыток желчных кислот свободно проходит через плаценту). В списке угроз и преждевременные роды, и внутриутробная смерть плода.

Заболеваемость варьирует от 0,5 до 28 %. В Европе – 0,5–1,5 %, причем самая высокая – в Скандинавии. В США – 0,5–6 % (последняя цифра – это испаноязычное население Лос-Анжелеса.

Индейцы арауканос в Чили имеют самую высокую заболеваемость в мире – 27,6 процента.

А по России, спросите вы? А вот нет данных, отвечу я. Их даже искусственный интеллект не нашел…

Вот его ответ: «Точные данные о частоте ВПХ беременных в России могут отличаться от европейских и требуют дополнительных медицинских исследований».

По неизвестным причинам болезнь чаще встречается в зимние месяцы в некоторых странах (например, в Швеции, Финляндии, Чили).

Этиология ВПХ беременных не до конца понятна, но, вероятно, включает в себя сочетание генетической восприимчивости, гормональных факторов и факторов окружающей среды. Среди последних: множественные беременности (гормональный фактор), исходное состояние печени, «продвинутый» материнский возраст.

Внутрипеченочный холестаз чаще всего диагностируется у индейцев арауканос в Чили.

ВПХ беременных следует подозревать у любой беременной пациентки в конце II или III триместра с зудом, не связанным с сыпью.

Зуд – обязательное условие диагноза, ВПХ беременных без зуда не бывает!

Диагноз подтверждается, когда зуд связан с повышенным общим уровнем желчных кислот в сыворотке крови, повышенными аминотрансферазами или и тем и другим. Но если есть изменения в анализах, но нет зуда – ищите другой диагноз, тут не ВПХ.

Поскольку зуд может предшествовать повышению желчных кислот в сыворотке крови на несколько недель, необходимо анализы еженедельно повторять, если общий уровень желчных кислот и ферментов печени был изначально нормальный.

При этом врачи, часто не дожидаясь, пока увидят в анализах повышение билирубина и трансаминаз, назначают препарат выбора для лечения ВПХ беременных – урсодеоксихолевую кислоту. На этом фоне анализы могут оставаться нормальными до самых родов. Обычно лечение урсодеоксихолевой кислотой прекращают после родов. Грудное вскармливание для мам с ВПХ беременных не запрещено и даже рекомендуется!

Внимание! Пациентки во второй половине беременности, у которых нет зуда и при этом наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, гипертония, головная боль, должны быть оценены на предмет острой жировой дистрофии печени, тяжелой преэклампсии и гемолиза крови, синдрома низкого количества тромбоцитов (HELLP), а также других расстройств, связанных с этими неспецифическими симптомами (например, гепатитом и другими вирусами, отравлением парацетамолом и т. д.).

Острая жировая дистрофия печени

Это вторая патология печени, связанная исключительно с беременностью.

Острая жировая печень во время беременности встречается относительно редко, с приблизительной частотой от 1 из 7000 до 20 000 беременностей.

Острая жировая печень беременности обычно возникает между 30-й и 38-й неделями беременности, но может быть уже и на 18-й неделе и даже через четыре дня после родов.

Первоначальные симптомы часто неспецифичны (например, тошнота, рвота, боль в животе, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита).

Быстро развиваются признаки и симптомы острой печеночной недостаточности, включая желтуху, асцит, признаки тромбоза. У большинства пациентов развивается острая почечная недостаточность.

В общем, острая, грозная, часто реанимационная патология.

Отчего? Точно не ясно. Что-то из области дефектов метаболизма жирных кислот во время беременности.