Читать книгу "Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3 - Александр Мясников(врач-внук)"

Головная боль при мигрени часто, но не всегда, бывает односторонней, нарастающей интенсивности, может сопровождаться тошнотой, рвотой. Больному во время приступа необходим покой, желательно в тихой, затемненной комнате. Для мигрени характерно наличие провоцирующих факторов — физические нагрузки, яркий или мигающий свет, резкие запахи, потребление кофе, шоколада, алкоголя, выдержанного сыра, орехов. Кстати, подобные факторы могут провоцировать и другие виды головных болей. Классически мигрени может предшествовать аура — дефекты в поле зрения, например, зигзаги перед глазами или другие геометрические фигуры, вспышки, блики и пр. Часто пациенты описывают, что видят крепостные стены. За зрительными феноменами могут появиться покалывание лица, языка, губ или другие, более редкие проявления. Наличие ауры у больного с мигренью должно насторожить врача, так как нарушения мозгового кровообращения чаще встречаются именно у таких пациентов. Поэтому женщины, страдающие мигренью с аурой, должны избегать гормональных противозачаточных препаратов, немедленно бросить курить и особенно тщательно следить за уровнем своего холестерина и сахара, а также проводить профилактическое лечение мигрени бета-блокаторами: «Пропранололом», «Метопрололом», «Атенололом» или препаратами типа «Топамакса».

Кластерная головная боль встречается реже, чем перечисленные выше варианты, и поражает в основном мужчин. Ее трудно спутать с чем-то другим: резкая односторонняя боль возникает на ограниченном участке головы (обычно над бровью), длится всего несколько минут (но каких минут!) и повторяется несколько раз в течение дня, иногда в одно и то же время. В отличие от мигрени, при которой больной стремится оставаться в покое, желательно в затемненной комнате, эти пациенты мечутся и не находят себе места во время приступа. Обычно приступ сопровождается слезоотделением, течет из носа, может отекать веко с одной стороны. Лечение часто требует применения гормональных препаратов.

Конечно, разновидностей головных болей намного больше, что мы сейчас обсуждаем. И врач, и пациент должны быть внимательными, чтобы не пропустить «намекающие» симптомы. Например, нарушение зрения — «тоннельное» видение — при глаукоме, двоение в глазах при повышении внутричерепного давления, наличие заложенности носа — ринит тоже может быть причиной головной боли, и многое другое.

Наиболее частая причина головных болей — так называемая головная боль напряжения. Ее отличает от мигрени то, что у человека болит почти вся голова, а не четко очерченная часть.

Сильная головная боль во время секса — тоже часто встречающееся состояние, особенно у мужчин. Одно утешение, что оно совершенно доброкачественное!

Наиболее частая причина головных болей — так называемая головная боль напряжения.

При этом недомогании у человека болит почти вся голова, а не четко очерченная часть, как при мигрени. Пациенты часто описывают боль в виде обруча, который сжимает голову.

Болевой максимум может концентрироваться в области затылка, темени. Приступы боли длятся часами, иногда днями, боль носит тупой, иногда нарастающий характер. Откуда такое название? Дело в том, что головной мозг не содержит болевых рецепторов. И сам по себе болеть не может.

Термин отражает постулат, что этот недуг возникает от напряжения тканей и мышц вокруг черепа, хотя здесь все не так примитивно просто. Много лет подобный тип головной боли называли «психогенная головная боль», «психомиогеническая» или «стрессовая». Поскольку это самый распространенный тип головной боли, давайте все-таки разберемся чуть подробнее в механизмах ее развития.

Действительно, изначально все дело в напряжении мышц и связок, которые плотно облегают наш череп. Ноцицепторы (болевые рецепторы), снимающие «показания» с этих связок, фасций, мышц и сосудов, посылают «наверх», в головной мозг, сигнал, что тут напряжение чувствуется. Больно! И все вроде «штатно», боль — полезный сигнал, получил его — расслабься, отдохни! Но тут у многих начинается сбой уже на уровне принимающих болевой импульс структур. У тех людей, у которых такие импульсы поступают особенно часто, а также у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, в нервной системе происходит процесс, сходный с тем, что мы видим при аллергии. Называется «сенсибилизация». Термин, отражающий состояние, когда за первоначальным раздражителем организм начинает враждебно воспринимать любое его повторение. В нашем случае в структурах головного мозга резко понижается порог чувствительности, и они начинают воспринимать нормальные, «информационные» сигналы «с мест» как патологические, свидетельствующие о выраженной боли. Подобный механизм типичен для хронической, постоянной головной боли напряжения. При вариантах эпизодической головной боли ведущим может быть появление такой сверхчувствительности не в головном мозге, а на периферии, в самих первичных болевых рецепторах (ноцицепторы).

Заметки на полях

Те, кто любят «Мастера и Маргариту» М. Булгакова, помнят, как Понтий Пилат страдал от «гемикрании».

«О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь. Гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения.» Боль настолько сильная, что прокуратор «малодушно помышлял о смерти», как сказал Иешуа. Михаил Афанасьевич Булгаков, врач (и, судя по его книгам с профессионально точными описаниями многих человеческих состояний, — весьма неплохой врач), описывая болезнь Понтия Пилата, подразумевал конечно же мигрень. В его время другого и быть не могло. Но в 1974 году из многообразной клинической картины мигрени выделили особую форму гемикрании. Отличалась она уж совсем чудовищной интенсивностью, очень строгой локализацией: именно половина головы и никак иначе, и сопутствующими симптомами — слезотечение, отек века на пораженной стороне. Выделили эту форму гемикрании в отдельную нозологическую единицу («пароксизмальная гемикрания»), потому что по сути своей она сильно отличается от мигрени.

Это скорее ближе к кластерной головной боли и патологическому функционированию тройничного нерва. И отсюда — совсем другое лечение. А теперь возьмем книгу: «Нет никакого спасения.», «Яду мне, яду!», «Вспухшее веко приподнялось, подернутый дымкой страдания глаз уставился на арестованного». Я думаю, тут диагноз ясен! Доказать это можно было бы тестом с «Индометацином» (есть такой противовоспалительный нестероидный препарат). При пароксизмальной, или продолжающейся, гемикрании внутривенное введение «Индометацина» обрывает приступ прямо на игле!

Стараюсь все это «разжевать» не только с общеобразовательной точки зрения. Дело в том, что одно из самых эффективных лекарств для лечения головной боли напряжения — «Амитриптилин». Но попробуй его больному дать! Он разворачивает аннотацию или заходит в Интернет, а там написано: «Амитриптилин — это антидепрессант»! Ну и начинается: «Что я, «псих» какой, мне таких лекарств не надо, я лучше анальгин буду продолжать пить!» Так вот, дело тут не в том, что амитриптилин — антидепрессант, а в том, что это химическое вещество снимает сенсибилизацию, перенастраивает обратно порог болевой чувствительности. Для убедительности добавлю — блокирует действие оксида азота, одного из основных патогенетических факторов развития ненормального болевого рефлекса. Замечу, что далеко не все антидепрессанты эффективны в профилактике головных болей, а только первого поколения («трициклические антидепрессанты»). Современные «ингибиторы обратного захвата серотонина» депрессию, может, и снимут, а вот с головной болью справятся хуже.